Reforma zdravotnictví: Nejtěžší a nejdůležitější

Ačkoliv se u penzí jedná o zásadní strukturální reformu, ve srovnání s tolik potřebnými změnami ve zdravotnictví jde o relativně přímočaré změny. Proti tomu je zdravotnictví daleko tvrdším oříškem. Více než 500 miliard, které nás letos veřejné zdravotnictví stojí, totiž rozdělujeme z velké části podle algoritmů, kterým chybí jasná vize. Nejtěžší a zřejmě nejdůležitější reformou tak nebude reforma penzí, ale reforma zdravotnictví.

Česká republika v posledních letech řeší jednu krizi za druhou a z dlouhodobých, strukturálních reforem se nejčastěji zmiňuje reforma penzí. Jde o klíčovou reformu – jen stárnutí populace povede k tomu, že nám za dalších 25 let přibude téměř milion obyvatel ve věku nad 65 let, čímž se podíl obyvatel v seniorním věku zvýší z 20% na téměř 30%. Tento podíl dokonce poroste ještě dále do roku 2100, kdy bude dosahovat přes 34%, ale je zřejmé, že největší skok zaznamenáme v příštích dvou dekádách. Vrcholu – asi 11,8% HDP – mají starobní důchody dosahovat před rokem 2060, poté má jejich podíl na ekonomice pomalu klesat.

Ačkoliv se u penzí jedná o zásadní reformu, ve srovnání s tolik potřebnými změnami ve zdravotnictví jde o relativně přímočaré změny – otázky věku odchodu do důchodu, velikosti důchodu (tzv. náhradového poměru), možnosti osobních investic do penze a očekávané délky života. Proti tomu je zdravotnictví daleko tvrdším oříškem – ačkoliv se jedná o přibližně stejnou část českého HDP, nejde pouze o formu výběru příjmů do veřejného zdravotního pojištění, ale především o to, jak tyto prostředky alokujeme. Více než 500 miliard, které nás letos veřejné zdravotnictví stojí, totiž rozdělujeme z velké části podle algoritmů, kterým chybí jasná vize (kromě indexace podle minulého období) a které nevedou k potřebným změnám, bez kterých nemůžeme jeho udržitelnost garantovat víc než pár dalších let.

Na stárnutí a technologickou změnu není zdravotnictví připraveno

Stárnutí české populace není nový trend, ale v dalších letech bude rychle akcelerovat. Podíl aktivně pracujících na celé české populaci bude klesat, což se projeví jak negativně na příjmech systému veřejného zdravotního pojištění, tak také na odchodu pracovní síly ve zdravotním a sociálním sektoru a nárůstu počtu obyvatel s chronickými onemocněními. To vše bude tlačit na dostupnost a kvalitu, ty se budou bez významných reforem postupně zhoršovat. K těmto reformám však nedojdeme kosmetickými změnami, jako je například rozvoj jednodenní chirurgie. Takové změny totiž nedokáží dostatečně rychle kompenzovat ztráty efektivity, kvality, a dostupnosti, ke kterým stárnutí vede (přibližně 2% ročně z důvodu demografické změny).

Jednou z možností, jak na stárnutí reagovat, je snižovat administrativní zátěž a zvyšovat tak kapacitu zdravotníků poskytovat péči relativně většímu počtu pacientů. V oblasti digitalizace nám ale ve zdravotnictví ujel vlak, někdy i o 20 let ve srovnání se zeměmi jako Dánsko. S výjimkou několika menších změn, např. digitálního záznamu očkování (pouze však od roku 2023), je drtivá většina zdravotních údajů buď zcela nedigitalizovaná, nebo nestrukturovaná či digitálně nepropojitelná. Plány ministerstva, které mluví o využití „EZKarty“ pro účely sdílení informací, zatím nepůsobí dostatečně ambiciózně (např. e-žádanky se plánují až v roce 2026). Bez jednotného pacientského záznamu, datového propojení poskytovatelů z oblasti primární, akutní, dlouhodobé, záchranné a terénní oblasti, či využití velkých dat pro analýzu potřeb české populace se k vizi skutečně moderního zdravotnictví nemáme šanci v dohledné době propracovat.

Úhradová vyhláška je jedním z hlavních problémů

Na mnoha konferencích zaznívá, jak důležité je vyjednat co nejvyšší úhrady pro prioritní segmenty v rámci každoročního nastavení nové úhradové vyhlášky. Snahy o to vyjednat si dobré podmínky v rámci dohodovacího řízení často přichází vniveč, což vede k frustraci mnoha aktérů, od pojišťoven přes Asociaci krajů až po odbory. De facto se tak každoročně snažíme vyrovnávat mnoho různých zájmů politickým procesem, který často fixuje historické křivdy a může tak spíš reagovat na výrazný vliv některých zájmových skupin než na daty podložené potřeby českého zdravotnictví. Nemůžeme se pak divit, že na skutečně promyšlené investice do primární a sekundární prevence, koordinaci péče, depreskripci či digitalizaci nezbývají prostředky – nejsou to etablované priority, proto je těžké pro ně vytvořit prostor nyní v době rostoucích deficitů veřejného zdravotního pojištění. Pojišťovny pak tvrdí, že jim kvůli mandatorním výdajům na nové investice nezbývají prostředky.

Status quo zároveň má však i přednosti pro současné hráče – nevytváří totiž tlak na změnu organizace práce – jednu z největších změn, které české zdravotnictví potřebuje. Např. v rámci primární péče sice došlo k bonifikaci tvz. sdružených praxí a registračních či preventivních výkonů, ale nezměnilo to systém měsíčních kapitačních plateb (letos nejméně 58 Kč za každého registrovaného pojištěnce u praktika, bez ohledu na objem vykázané péče). Praktik, který registruje tisíc pacientů, tak má jistý příjem 58 tisíc (či více) korun pro svou ordinaci. To, jestli bude například nabízet očkování na chřipku či proaktivně koordinovat péči svých pacientů nebo je zvát na preventivní prohlídky, pak závisí na tom, jak moc se mu to ve srovnání s jinými výkony vyplatí a kolik volného času pro sebe chce mít.

Úhradová vyhláška pro rok 2024 má 186 stránek a její odůvodnění popisuje změny, které byly politicky vyjednány – např. podpora stomatologie v objemu 734 mil. Kč, podpora sociálně-zdravotních služeb v objemu 500 mil. Kč či podpora lékařské pohotovostní služby v objemu 180 mil. Kč. Vzhledem k její komplexní podobě je tak jakákoliv transparence a veřejná diskuze prakticky nemožná – vidíme však to, že k dobrým výsledkům to nevede. Např. dlouhodobě patříme k zemím, které investují podprůměrně do oblasti dlouhodobé péče (1,5% HDP v ČR proti více než 3% HDP v Norsku, Dánsku či Nizozemsku). Tu navíc v mnoha zemích poskytují i ambulantně a v domácím prostředí, ne pouze institucionálně (což klade vysoké nároky na rodinné pečující). V ČR máme více než dvojnásobnou předčasnou mortalitu ve srovnání s nejvyspělejšími země světa či jednu z nejnižších proočkovaností na chřipku mezi seniory staršími 65 let. Jinými slovy, české zdravotnictví nereflektuje zdravotní potřeby české populace a z velké části nás ve statutu quo udržuje právě rigidní úhradová vyhláška.

Co s tím?

Řešení současného stavu nebude snadné – i malé parametrické změny znamenají pro mnohé hráče vidinu peněz navíc a nechtějí opustit stav, kterému se již přizpůsobili. Málokdo v českém zdravotnictví navíc rozumí všem jeho aspektům a dokáže hrát roli neutrálního moderátora diskuze o jeho změnách. Tím by v ideálním případě bylo Ministerstvo zdravotnictví, které by se svým odborným aparátem, vč. organizací jako ÚZIS, Státní zdravotní ústav, SÚKL a další, přinášelo odborná doporučení, jak systém zlepšovat. Bohužel ekonomických expertů, kteří by dokázali nezávisle doporučit strukturální změny, které povedou k vyšší efektivitě, nemáme mnoho – a ti, kteří jsou nejvíce slyšet, většinou hájí parciální zájmy.

Přesto by reforma zdravotnictví měla být jednou ze skutečných priorit příštích parlamentních voleb. Politické strany by už nyní měly budovat erudici a kompetence v této složité oblasti, aby dokázaly diskutovat nastavení incentiv v současném systému a jejich úpravy vedoucí k vyšší efektivitě, vč. lepší organizace práce, digitalizace či komunikace mezi jednotlivými aktéry.

To, jak nastavíme zdravotnictví do budoucna – ať už podle současného modelu, který nám ekonomicky brzy zkolabuje, nebo podle příkladu severských zemí, které velmi proaktivně řeší, jak zvýšit nejen délku, ale i kvalitu života ve stáří – může totiž rozhodnout, jak se nám v Česku bude v dalších dekádách žít. A to za velké úsilí, které do reformy zdravotnictví musíme vložit, stojí.

Jakub Hlávka