Aby nedošlo k mýlce, jsem upřímně rád, že Michal Vrablík našel odvahu píchnout do vosího hnízda a veřejně upozornit, že naše zdravotnictví fatálně selhává v oblasti prevence kardiovaskulárních onemocnění. Výsledkem je situace, kdy v 50. roce věku má polovina populace minimálně jedno chronické onemocnění a se stárnutím populace může být jen hůř, pokud nezačneme něco dělat. Již dnes máme v populaci 2,5 mil. hypertoniků, 1,5 mil. pacientů s vysokým cholesterolem a jeden milion diabetiků, a k tomu má více než polovina populace tělesnou hmotnost nad fyziologickou normou. Náklady na řešení komplikací, na které je české zdravotnictví orientováno mnohem lépe než na primární a sekundární prevenci, půjdou v příštích deseti letech do stamiliard korun.
Michal Vrablík toto velmi dobře vnímá a analyzuje, nicméně jeho návrhy až na výjimky (uvolnění preskripce moderních hypolipidemik) jsou velmi obecné a spíše, než konkrétní návrhy řešení představují zbožná přání. Nenechme je zapadnout a pojďme z nich ve společné diskusi udělat konkrétní regulační případně legislativní návrhy s měřitelnými výsledky a jasným realizačním plánem.
Je jasné, že změnu ve vnímání hodnoty zdraví občany a jejich aktivní přístup nelze navodit ze dne na den a bez změny osnov vzdělávání na všech stupních to nepůjde. Ke zvýšení zdravotní gramotnosti ale může krátkodobě přispět chytrá digitalizace a otevření dat o systému zdravotní péče, stejně jako větší investice do veřejné zdravotní osvěty a cílenějšího zapojení zaměstnavatelů do programů prevence.
Střednědobé změny v motivaci populace mohou vést pouze přes finanční pobídky (malusy a bonusy) ve formě dvousložkového pojistného, které umožní odměňovat svědomité a nebojí se finančně postihnout ty, kteří vědomě prevenci zanedbávají. Jejich lehkovážnost nakonec stejně zaplatíme všichni, protože náš zdravotní systém je jeden z nejsolidárnějších v Evropě. Ke zvážení je také zatížení nezdravých typů potravin dodatečnou zdravotní daní, a naopak investice do programů podpory zdravého stravování.
Oblast, kde je možné dle mého názoru, a tady se plně shodujeme s Michalem Vrablíkem, udělat nejrychlejší změnu, je systém úhrad za chronicky nemocné v primární a specializované ambulantní péči. Zdravotní pojišťovny zde přišly před třemi lety s prvními nesmělými pokusy, které zatím nevedou k cíli. Stále ještě více než polovina dospělé populace nechodí na preventivní prohlídky a tam kde data máme se rizikové faktory nezlepšují.
Jsem přesvědčen, že jen radikální změna způsobu financování péče o chronicky nemocné směrem k odměňování za dosahování indikátorů kvality může znamenat změnu, i když bude zpočátku bolet. Nestačí jen přidat několik procent k současným úhradám, ale kvalitativní složka úhrady se u chroniků musí dostat minimálně na jednu třetinu výdělku praktiků a specialistů. Navíc praktici a specialisté musí být odměňováni za odlišně nastavené indikátory, protože se z logiky své funkce v systému starají o nemocné v odlišné fázi onemocnění.
Praktické lékaře je třeba motivovat, aby byli primárním místem prevence, screeningu, časného záchytu a také dispenzarizace pacientů s kardiovaskulárním rizikem. Odborné společnosti by měly přispět algoritmem, který jasně vymezí, kdy je pacient referovatelný ke specialistovi a za jakých podmínek se zase vrací do péče praktika. Do péče musíme zavést prvky hierarchizace, koordinace a sdílení péče mezi praktikem a specialistou. Nepůjde to také bez digitálního a datového propojení, které ale umožní úhrady navázat na doložitelné hodnoty z laboratoří a zdravotní dokumentace.
Já osobně jsem velmi skeptický, že současný nekoordinovaný a nemotivovaný systém péče o nemocné v kardiovaskulárním riziku změní jen a pouze uvolnění dostupnosti preskripce moderní terapie. Bez všech strukturálních změn a incentiv půjde asi o velké zklamání a dopad na populační zdraví bude zanedbatelný. Na druhou stranu, pokud systém bude směřovat efektivně ke koordinovaném prostupu pacientů od primární péče ke specialistům a k těm se dostanou opravdu převážně pacienti, kterým dostupnými nástroji praktik nedokáže dále pomoci, tak potom uzavření moderních léků do center vůbec nedává smysl, ani klinický, ani ekonomický. Tyto léky prokázaly nákladovou efektivitu a pojišťovny řeší již jen otázku správné alokace a udržitelnosti rozpočtu. Je zcela srozumitelné, že chtějí mít jistotu, že tyto nákladné terapie dostanou jen ti, kterým nelze pomoci levnějšími způsoby.
Chtěl bych poděkovat Michalovi Vrablíkovi, že otevřel tak potřebnou diskusi a osobně bych chtěl přispět k tomu, aby jeho body nezapadly a dopis Ježíškovi se proměnil v dárky, které najdeme za několik let pod stromečkem veřejného zdraví Česka. Včera bylo pozdě.
Tomáš Doležal
