Porodní plán je stále častěji zmiňované téma, i když nějaké věrohodné statistické údaje chybějí. V každém případě si však pozornost odborné veřejnosti zaslouží už pro svoji nejasnost. Jak by měli porodní plán vnímat zdravotníci a co dosud publikovaným textům těchto plánů chybí?

 

Český právní řád pojem porodní plán nezná. Můžeme však právně dovodit, že je to dokument, který personálu sděluje, že má považovat porodní plán za „formu informovaného souhlasu nebo nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a zdravotní péčí ve smyslu § 34 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách […] a to v případě, že nenastanou život ohrožující komplikace v průběhu porodu“.^[1] Tento text se odvolává na princip informovaného souhlasu podle zákona 3772/2011 Sb., v pozdějším znění.

Myšlenka porodního plánu může mít také blízko k tématice dříve vyslovených přání. Na tento princip se odvolává text, nalezený na webových stránkách Přirozený porod.^[2]

To jsou přístupy, na které lze v literární rešerši narazit, a které se zároveň odvolají na zákon č. 372/2011, konkrétně na jeho ustanovení, týkající se informovaného souhlasu, nebo dříve vyslovených přání.

Pokud se můžeme pokusit o jakousi definici, jde u porodního plánu o text, se kterým nastávající maminka přichází do porodnice, aby tak personálu sdělila, jaké zásahy by si v průběhu porodu přála nebo nepřála.

Forma ani obsah porodního plánu nejsou nijak standardizovány nebo definovány. Na webu se můžeme setkat s mnoha různými variantami. Jeden pro ilustraci uvádíme na konci článku, vyznačen je modrým písmem. Představovaný text lze rozdělit na několik částí.

V první části překladatelka porodního plánu v obecných rysech popisuje základní rámec svých představ o přístupu personálu k porodu svého dítěte.

Říká, že chce přirozený porod, chce znát jména a role pečujících, odmítá anonymní přístup a aplikaci rutinních postupů bez vysvětlení. Přeje si být vnímána jako partnerka, s respektem k jejímu soukromí a intimitě. Přeje si přítomnost manžela a vybrané porodní asistentky po celou dobu porodu.

Druhá část textu se týká první doby porodní. Zde autorka vítá jisté přístupy, jiné si zase nepřeje.

Podobné formulace najdeme i v dalších částech porodního plánu.

I v jiných textech porodních plánů se setkáme s podobnou strukturou, i s podobnými formulacemi.

Přínosem textu, alespoň to předpokládám, je formulování osobních představ těhotné ženy o svém porodu.^[3] A je jistě známkou odpovědnosti ženy vůči celé události, že o způsobu porodu svého dítěte přemýšlí. Není tedy třeba vnímat hned ženu přicházející s porodním plánem do porodnice jako ženu, která zdravotníkům nevěří, a která by jim chtěla diktovat, co dělat mají, či nikoliv. Na druhou stranu sestavení vlastního textu vůbec nemusí znamenat, že představa ženy o porodu svého dítěte a postup zdravotníků do sebe zapadnou. Že žena a její text budou srozumitelné pro zdravotníky a jednání zdravotníků srozumitelné pro ženu. Vše se odehrává v jedinečných okolnostech, a proto zde vzájemné porozumění není samozřejmou rovinou jejich setkání. Porozumění je něco, o co je třeba vzájemně usilovat, co se nedá vyvzdorovat.

I když žena popisuje, co by si pro sebe přála, nebo nepřála, přece jen jde o jednotlivé úkony, jakoby vytržené z kontextu. Je to pochopitelné, protože v době vzniku porodního plánu onen její konkrétní porod ještě neprobíhal, chyběl tedy autentický kontext, ve kterém by i ona sama chápala, co je, resp. bude jejím porodem. V sestavování porodního plánu jde tedy pouze o jistou představu o budoucím porodu.

Za další závažný moment porodních plánů považuji pozitivní nebo negativní formulace jednotlivých představ.

Právní zakotvení porodních plánů, zmíněná v úvodu tohoto článku, jsou princip informovaného souhlasu nebo nesouhlasu a dříve vyslovená přání. Pro oba principy v hrubých rysech platí, že to, co pacient odmítá, nesmí být podniknuto, protože by tak došlo k přímému narušení jeho lidských a ústavních práv, což má přímé právní důsledky (rámcově jde o narušení jeho tělesné integrity, o porušení práva na tělesnou nedotknutelnost, o porušení práva na ochranu osoby, apod.).

Na druhou stranu to, co žena pro sebe vyžaduje, je pouze její žádostí, která ve vztahu ke zdravotníkům nemá charakter závazné právní nebo etické povinnosti. Závisí tedy na jejich úsudku, odborném i obecně lidském, zda bude toto přání těhotné ženy naplněno. Ani zdravotníky nelze k ničemu nutit.

To, co však představenému textu chybí zřetelně, je explicitní prezentace hodnot, ze kterých text vychází. Tím, že čitatelům textu (tedy zdravotníkům) není známa rámcová struktura hodnot, svobody a odpovědnosti matky a vnímání jejích vztahů vůči plodu, chybí tak kontext, ze kterého mohou zdravotníci předkládanému textu rozumět. Z několika obecných prohlášení a mnoha vyjádření ke konkrétním, v porodnictví často se vyskytujícím postupům, se lze o tomto rámci pouze dohadovat. O to více vstupují do zdravotníkova textu jeho vlastní představy např. o tom, co to přirozený porod je, a jaký význam pro matku má např. nepodání klystýru. Tomu se na jednu stranu nelze vyhnout.

Lze to však výrazně omezit tím, že těhotná žena explicitně vysvětlí to, jak vnímá plod, co to například znamená, že vnímá plod jako součást svého těla, nakolik je ochotna riskovat jeho zdraví nebo život, případně své zdraví a svůj život. V těchto kategoriích nemáme zdaleka všichni stejné představy a je velkou paušální chybou, když své osobní (zdravotníci i těhotné ženy) představy generalizujeme, což komunikaci mezi těhotnou ženou a personálem rozhodně neprospívá.

V porodním plánu by pak bylo vhodné uvádět přístup ke konkrétním očekávaným postupům v souvislostech s hodnotami, které matka zastává, aby bylo zřetelnější, co se tím či oním myslí. Ve strukturování těchto souvislostí je podle mého názoru opět vhodným kritériem nejlepší zájem dítěte, nebo Maslowova pyramida potřeb vztažená jak k dítěti, tak k matce samotné.

Čím víc času, námahy a promyšlenosti věnuje těhotná žena svému porodnímu plánu, tím méně pak bude nutné zatěžovat ji a rozptylovat neustálými dotazy. Koneckonců, často je to klid a možnost soustředění se na sebe, co ženy při porodu potřebují. Často si stýskají, že jim právě tohoto nedostává.

Struktura porodního plánu by měla být odrazem dialogu mezi hodnotami matky a konkrétními postupy, které se porodní praxe týkají a zároveň by text porodního plánu mohl usnadnit takový dialog i zdravotníkům.

Jedině tak bude možné, podle mého názoru, omezit nedorozumění, která vznikají často na základě domněnek o něčích názorech. Domněnek, které považuje člověk usilující o dialog za explicitně vyjádřené názory svého partnera v dialogu. Přitom jsou to názory interpretujícího, promítané ovšem do osoby partnera v dialogu.

Vnímejme jako zdravotníci porodní plán ne jako něco, čím by nás budoucí maminky chtěly „prudit“, ale jako důležitý text, kterým nám žena, která čeká své dítě, sděluje, co pro ni je nebo není přijatelné. Je to odrazový můstek ke kvalitní komunikaci. Krom spokojenosti personálu, rodičů i dětí, může toto naslouchání vést i k menšímu množství konfliktů, které tolik tíží české porodnictví.

 

MUDr. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D.

Ústav etiky 3. LF UK

 

[1] Porodní plán [online]. 2012-07-12 [cit. 2013-12-16]. Dostupný na WWW: http://normalniporod.cz/dokumenty/porodni-plan/ .

[2] Porodní plán, předem vyslovené přání – vzor 1 [online]. Datum vzniku textu nejasné [cit. 2013-12-16]. Dostupný na WWW: http://www.propp.cz/cz/porodni-plan/porodni-plan-predem-vyslovene-prani—vzor-1.html .

[3] Jedná se zde o návrh textu, nikoliv o právním řádem vyžadovaný, prefabrikovaný formulář.

 

Porodní plán – Předem vyslovené přání 

Matka: Jméno

R.č.:  ……….  Č. p.: ……..

Otec:    Jméno
Adresa: ….
Kontaktní telefony (jméno,číslo):

 

Termín porodu: …………
Gynekolog: 
Dětský lékař:
Jména pro miminko:
Prvo/vícerodička (předchozí těhotenství, porody, děti- rok narození)

Zdravotní diagnóza, užívané léky, dieta: ……

U porodu bych po celou dobu ráda měla:

Otec:

(Vybraná porodní asistentka/dula: paní…….)

 

Průběh porodu

Preferuji přirozený porod vedený porodní asistentkou s minimalizací všech vyšetření a lékařských zásahů (zjišťování pokročilosti nálezu, monitoring plodů, podávání utiš. léků, chirurg. zásahy…).

Chtěla bych vědět, kdo se mého celého porodu osobně účastní a jaká je jeho role (ošetřující lékař(i), porodní asistentka/y, ostatní personál, který se bude pohybovat na porodním sále, nebo se bude v průběhu celého mého porodu jakkoliv účastnit).

Chtěla bych se vyhnout neosobnímu anonymnímu přístupu a aplikaci standardních postupů bez vysvětlení, naopak velmi uvítám otevřený dialog a vysvětlení doporučených postupů.

Chtěla bych, aby můj porod byl veden na partnerské úrovni, abych nebyla vnímána jako pacient, o němž se rozhoduje nezávisle na jeho vůli, ale jako partner, který je schopen se samostatně rozhodnout na základě poskytnutých informací.
Chci, aby mé soukromí a intimita mého porodu byly v rámci dostupných možností plně respektovány.

Přeji si stálou přítomnost manžela a vybrané porodní asistentky v průběhu celého porodu.

Chtěla bych, aby porod probíhal pouze za přítomnosti nezbytného zdravotního personálu, bez přítomnosti nezúčastněných diváků (ne/souhlasím s přítomností studentů lékařské fakulty).

Nepřeji si jejich přítomnost v průběhu celého porodu, rovněž si přeji, aby pohyb osob na porodním sále v průběhu celého porodu byl omezen jen na opravdu nezbytné minimum.

 

Během první doby porodní uvítám:

• Co nejintimnější prostředí na porodním sále.
• O všech lékařských zásazích či nutném podávání léků chci vždy být informována předem, mít možnost toto konzultovat a zvážit. Nepřeji si žádný zásah bez mého vědomí a svolení.
• Neurychlování porodu, dodržení přirozeného a spontánního průběhu. Ráda bych měla přirozený porod pokračující svým vlastní tempem a z tohoto důvodu si nepřeji zákroky jako protržení vaku blan, obnažení blan a nebo oxytocin pokud nenastane určitý medicínský důvod a pouze po konzultaci s lékařem.
• Omezení monitorování miminka na dobu nezbytně nutnou.
• Kdybych během porodu mohla pít, popřípadě jíst.
• Nemám žádné požadavky týkající se způsob vyprázdnění, holení nechám na uvážení personálu dle situace, preferuji místo klystýru podání Yalu, který jsem si přivezla.
• Mít možnost volného pohybu a využití porodních pomůcek, které budou v porodnici k dispozici, nebo ty , které si přinesu s sebou.
• Rady ohledně správného dýchání a úlevových poloh.
• Pokud budu potřebovat (sama požádám, nechci, aby mi byly automaticky nabízeny) tišící léky, preferuji epidurální anestézii (extrémně nízkou dávku -tzv. chodící epidurál). Avšak toto rozhodnutí nechávám až dle vývoje situace.
  Jsem srozuměna s tím, že je potřebné neustálé monitorování plodu při použití epidurální anestézie.

 

Během druhé doby porodní prosím:

• O možnost výběru nejpohodlnějších poloh pro tlačení a možnost jejich střídání.
• Upřednostňuji neřízené tlačení.
• O všech lékařských zásazích chci vždy být informována předem, mít možnost toto konzultovat a zvážit.
• V případě nutnosti císařského řezu, pokud bude možné, preferuji, svodnou anestézii
• Vycévkování před tlačením nebo po porodu pouze pokud bude nezbytné ano, ale přeji si mít možnost se pokusit vyprázdnit nejdříve normální cestou.
• Použití kleští, či jiných nástrojů k vybavení miminka pouze nejvyšší nouzi po informování a konzultaci lékařem
• Epiziotomie pouze v případě, že skutečně bude hrozit natržení hráze, v žádném případě nikoliv preventivně, po předchozím upozornění lékařem. Prosím o lokální anestézii pro případné sešití natržení/nastřižení.

Třetí doba porodní a následná péče.

Po porodu dítěte prosím:

• Přestřižení pupečníku až po jeho dotepání. Tento úkon by rád provedl otec. Pokud bude možné, souhlasím s darováním pupečníkové krve, v tom případě chápu, že není možné nechat dotepat pupečník.
• O podání informací o zdravotním stavu miminka, případných nutných zásazích, atp.
  V případě, že tomu nebude nic bránit o položení miminka na bříško ihned po porodu ještě s nepřestřiženým pupečníkem.
• O co nejčasnější přiložení (nejpozději do 30minut).
• O prohlédnutí miminka pediatrem a jeho měření přímo na porodním sále. Pokud toto nebude možné, přeji si, aby dítě doprovázel otec.
• O neoddělování od miminka od matky po porodu v případě bezproblémového průběhu, v případě opaku přeji si být o všem ihned dostatečně informována.
• Samovolný porod placenty bez dalších zásahů, pouze v případě komplikací
  přeji si být o všech zákrocích informována lékařem předem. Ráda bych si placentu prohlédla.
• Zvažuji/nezvažuji možnost ambulantního porodu.

Na oddělení šestinedělí prosím:

• Pokud bude možnost o nadstandardní pokoj.
• O podání informací o tom, co se bude s miminkem dít po celou dobu, kterou strávíme v porodnici.
• Plný rooming-in po celou dobu pobytu.
• Pokud bude nutno vyšetřování miminka mimo pokoj, chci být vždy přítomna.
• O dodržení všech zásad správného kojení a poskytnutí všech rad, prosím o radu a pomoc s případnými obtížemi. Pokud bude nutný příkrm pak pouze mateřským mlékem alternativním způsobem.
• Odchod domů dle situace.

 

  Děkuji

 

Jméno

Podpis

 

V …… dne ……“