Nedávno jsem se svou účetní řešil problematiku zálohových plateb od zdravotních pojišťoven za péči nyní vykázanou. Obtíže, které přináší vyúčtování péče, mě přivedly k širší úvaze o NESYSTÉMU českého zdravotnictví.
Zálohové platby se odvíjejí od plateb před dvěma lety tj. dle výkonů vykázaných a uznaných v roce 2016. Samozřejmě, že tehdy mohla být naše práce (z pohledu zdravotního pojištění jde u ambulantního specialisty o tvorbu bodů) úplně jiná tj. menší nebo větší. Stále nechápu, proč u většiny zdravotních pojišťoven nelze realizovat úhradu platbou „on-line“, vždyť regulační opatření lze průběžně uplatňovat i tak. Reálné obtíže (mimo někdy nedostatečného „cash-flow“) však nastávají každoročně v období března, kdy je třeba spočítat a odevzdat daňové přiznání za předešlý rok a také zaplatit případnou daň z příjmů. Jelikož vyúčtování plateb od jednotlivých zdravotních pojišťoven ještě v březnu není k dispozici (nejde o výjimku, ale o naprosto běžnou záležitost ), dochází pouze k odhadování skutečných příjmů a to i směrem dolů, neboť zdravotní pojišťovny ve svých vyúčtováních spíše platby krátí. Tato vyúčtování bývají k dispozici v průběhu druhého čtvrtletí a při reklamacích i později. Zajímalo by mě, o kolik stát takto přichází na daních. V diskuzi s paní účetní jsem použil sousloví „systémová chyba“, ale byl jsem opraven s tím, že o žádný systém nejde, neboť české zdravotnictví žádný systém v sobě nemá. Bohužel mi nezbylo, než souhlasit.
žádné zdravotní pojištění vlastně nemáme, nejde o nic jiného než o formu daně.
Vezměme to postupně. Začněme zdravotním pojištěním. Když v letech 1992/1993 začínalo, vznikla řada zdravotních pojišťoven s cílem soutěžit o své klienty – nás pojištěnce. Nyní to prakticky není možné. Pod státní gescí zbývá jen minimální prostor, jak si legitimně přetahovat pojištěnce, i když se tak v malém měřítku děje. Kromě „drobností“ jako jsou příspěvky na rovnátka, antikoncepci, apod. nelze nějakým zásadním způsobem přilákat nové klienty. Především nelze diferencovat zdravotní pojištění, které je a zřejmě i zůstane pouze jediné, a to povinné. Na nějaké připojištění, nebo zavedení tzv. nominálního pojištění, které by alespoň trochu vyvolalo soutěživost mezi zdravotními pojišťovnami, můžeme při pravděpodobné levicové vládě zapomenout. Jak ČSSD, tak i KSČM, vystupují proti jakémukoliv navýšení spoluúčasti pacienta a to přesto, že je v ČR výše spoluúčasti soukromých prostředků na zdravotní péči péče jedna z nejnižších ze zemí OECD a dosahuje necelých 15 procent. Ovšem mimo doplatků na léčiva, zdravotnické prostředky a regulační poplatky za pohotovost, jsou v ní zahrnuty i lázně, plastické zákroky, atd. V podstatě lze říci, že žádné zdravotní pojištění vlastně nemáme, nejde o nic jiného než o formu daně.
Další „zajímavostí“ tohoto NESYSTÉMU jsou platby za státní pojištěnce. Co pamatuji (a bohužel je to již hodně let), každoročně se vede spor s ministerstvem financí o výši platby za tzv. státního pojištěnce. Nezávisí příliš na tom, za kterou stranu tam ministr je, pouze se „licituje“, co si rozpočet může dovolit. Tento argument (na první pohled logický) se opírá o to, že na větší platbu za důchodce, děti, studující, matky s dětmi, nezaměstnané, atd.(skoro šest miliónů pojištěnců) nemáme a tato otázka je vlastně řešena principem solidarity, kdy na chudé a nemocné platí zdraví a bohatí, tedy rozumějme zhruba na šest miliónů lidí platí zdravotní pojištění něco přes čtyři milióny výdělečně činných občanů, protože platba státu za pojištěnce je letos něco pod tisíc korun za měsíc. To však nestačí. Tato skupina státních pojištěnců totiž čerpá dle odhadů až 80 procent nákladů na péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. A odvody za zaměstnance a ostatní (OSVČ a osoby v domácnosti) to nestačí plně pokrýt. Peníze nakonec chybí všude. Především na mzdy zdravotnického personálu. Ale také na stále dražší léčbu, nové budovy, neboť staré dosluhují, či na kvalitní stravu pro pacienty.
A co pacient? Další paradox NESYSTÉMU: někdo nabízenou péči ani v nezbytně doporučovaném preventivním rozsahu nepotřebuje a nechává vše „dozrát“, ačkoliv například preventivní vyšetření u praktického lékaře pro dospělé jsou jednou za dva roky pro každého z nás nad 18 let věku povinná, ale nikdo to nevyžaduje ani nehlídá (například zdravotní pojišťovny). Jiní péči nadužívají a rádi chodí ke všem možným i nemožným doktorům. Výsledkem je, že zdaleka „vedeme“ v počtu návštěv u lékaře na osobu a rok ve srovnání s dalšími zeměmi OECD, kde je průměr pod sedm návštěv u lékaře na osobu a rok a u nás třináct! Ale asi nejsme více nemocní než ostatní národy?! Tento paradox stojí jistě miliardy (spíše desítky miliard) korun ročně.
Dříve jsem tomu nevěřil, ale nyní jsem přesvědčen, že jedním z nezbytných předpokladů je zásadní navýšení plateb za státní pojištěnce.
Co s tím? Dříve jsem tomu nevěřil, ale nyní jsem přesvědčen, že jedním z nezbytných předpokladů je zásadní navýšení plateb za státní pojištěnce. Alespoň na úroveň blížící se platbám osob bez zaměstnaneckého poměru. Jde totiž o to, že celkový vnitřní dluh našeho zdravotnictví za léta NESYSTÉMU pokročil natolik, že nebude možno zvedat měsíční platby za státní pojištěnce „jen“ o několik desítek korun ročně (i když i za to je třeba vládám v posledních obdobích poděkovat). Když může zaměstnanec (včetně odvodů zaměstnavatele) při průměrné hrubé letošní mzdě cca 29.000,- Kč/měsíc odvádět do systému veřejného zdravotního pojištění 13,5 % z vyměřovacího základu tj. kolem 3.915,- Kč/měsíc, OSVČ minimálně 2.024,- Kč/měsíc (vztaženo k průměrné hrubé mzdě Kč 30.000,-/měsíc), osoba v domácnosti minimálně 1.647,- Kč/měsíc, měla by platba za státní pojištěnce být kolem 1.350,- až 1.450,- Kč/měsíčně, tedy nikoliv letošních 961,- Kč/za měsíc. Čehož lze v tříletém horizontu v období konjunktury dosáhnout. To by nakonec představovalo roční nárůst přibližně o 30 mld. Kč do systému veřejného zdravotního pojištění. Spolu s nárůstem výběru pojistného od zaměstnanců, osob výdělečně činných (OSVČ) a osob v domácnosti kolem 10 mld. Kč meziročně (což je dáno rostoucími mzdami), by tyto peníze jistě mnohému pomohly.
Postupně – například během tří let – bychom získali nárůst minimálně o 60 mld. Kč a našemu zdravotnictví by už nehrozilo zhroucení. Nemysleme si, že bychom pak v ČR mohli být nějak nad průměrem zemí OECD a jejich prostředků jdoucích na zdravotní péči. Dostali bychom se o cca. jedno procento výše než nyní a to na průměr zemí OECD pokud srovnáváme výdaje na zdravotní péči v procentech z celkového HDP vytvořeného v jednotlivých zemích (poslední data ČSÚ : rok 2012 ČR 7,5% z HDP versus OECD 8,6% z HDP).
Bude to stačit? Samo o sobě nikoliv. Ale to je – stejně jako předešlá úvaha – otázka navýsost politická. Jsem přesvědčen, že ruku v ruce s navýšením prostředků na zdravotní péči musí jít opatření směřující k větší odpovědnosti nás pojištěnců za svoje zdraví a také za větší efektivitu ve využívání prostředků systému veřejného zdravotního pojištění. Ale i na to existují již osvědčené mechanismy. Jednak nutné
posílení vlivu zdravotních pojišťoven, a to především v tvorbě pojistných plánů, v možnosti připojištění, v zavedení tzv. „gate-keepingu“, tj. systému, kdy praktický lékař nebo specialista provádí pacienta systémem zdravotní péče tak, aby byl co nejrychlejší, nejkvalitnější a také více efektivní a srozumitelný. Posílení prevence a bonifikace těch z nás, kteří chodí pravidelně na preventivní kontroly svého zdraví, se musí stát samozřejmostí. Možností je řada.
Ale nic jiného nezbývá. Izolovaná opatření typu plošné navýšení mezd (které naštěstí již končí) nebo dovoz personálu ze zahraničí nic neřeší a ani nevyřeší. Je třeba změnit NESYSTÉM.
MUDr. Marek Zeman, MBA
Praha , červen 2018
