Perspektivy komplexní reformy českého zdravotnictví dánským pohledem

Mezi evropskými zeměmi je mnoho rozdílů, ale také dokonce více podobností. To je dobré mít na paměti, když hledáte inspiraci pro velké společenské reformy. S velkým zájmem jsem si se svými kolegy přečetl a prodiskutoval článek „10 bolestí českého zdravotnictví”. Opřen o naše zkušenosti z různých pozic v dánském zdravotnickém systému, kde jsme působili jako ředitelé nemocnic či oddělení inovací a sociální péče a aktuálně pracujeme jako poradci v otázkách zdravotní péče a sociální péče v severském regionu, jsem se rozhodl shrnout naše myšlenky a přispět do debaty v České republice.

Nechci začínat disclaimerem, ale je třeba uznat, že každá země má specifické charakteristiky a okolnosti, které formují její zdravotnický systém. Existuje ale mnohem více společných problémů, kterým evropské zdravotnické systémy čelí. Ty obvykle zahrnují zvýšenou poptávku po zdravotnických službách v důsledku demografických změn, rostoucí požadavky obyvatelstva ohledně zdravotní péče, problémy s náborem a udržením personálu, finanční omezení a přetrvávající problémy po letech pandemie covid-19.

Abychom porozuměli podobnostem a rozdílům mezi evropskými zdravotnickými systémy, jejich financováním a výkonností, je užitečné pracovat se zdroji informací, jako je zpráva „Health at a Glance: Europe” publikovaná OECD v roce 2022, na jejichž údaje se budu v textu odkazovat. Podělím se také o některé zkušenosti, které jsme získali v Dánsku a dalších severských zemí.

1. Nemocnice není třeba na každém rohu

Česká republika má ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi poměrně vysoký počet akutních nemocničních lůžek. Dovolte mi použít dostupná data z OECD pro srovnání a ilustraci.

V roce 2020 připadalo v ČR na tisíc obyvatel 6,5 nemocničního lůžka, průměr v EU25 byl 5 lůžek. 6,5 českých nemocničních lůžek je přibližně dvojnásobek počtu lůžek v Itálii a Španělsku a zhruba trojnásobek oproti Švédsku a Dánsku.

V následujících letech je nutné, aby Česká republika vyhodnotila a pravděpodobně snížila počet lůžek a akutních nemocnic, aby dosáhla vyváženého a udržitelného nemocničního sektoru. To by mohlo v budoucnu zajistit efektivní využití omezených lidských zdrojů a zároveň poskytovat potřebné služby.

V Dánsku jsme od roku 2007 prošli modernizací nemocnic se zaměřením na snížení počtu akutních nemocnic a jasnější rozlišení specializovaných a vysoce specializovaných nemocnic. V roce 2023 je 21 akutních nemocnic obsluhujících 5,9 milionu Dánů – ve srovnání s 204 českými nemocnicemi akutní péče obsluhujícími 10,5 milionu Čechů.

Snížení počtu nemocnic byl proces, který v Dánsku vyžadoval mnoho času, diskusí a politického úsilí, ale byl usnadněn tím, že současně bylo rozhodnuto o komplexním plánu modernizace většiny dánských nemocnic – buď novou výstavbou, nebo rekonstrukcí.

2. Zvažte celou cestu pacienta

Při restrukturalizaci českého zdravotnictví by bylo přínosné zaměřit se nejen na nemocnice, ale stejnou měrou i na celou cestu pacienta z a do primární zdravotní péče. Pokud se počet akutních nemocničních jednotek sníží, mělo by se zvážit, zda některá z nich nelze přeměnit na rozšířená centra primární zdravotní péče, zatímco u jiných je třeba zvážit uzavření. V severských zemích zkoumáme nová řešení zahrnující spolupráci mezi obcemi a nemocnicemi se silným důrazem na zapojení komunity. To je však stále v rané fázi.

Větší zaměření na digitální transformaci by také mohlo znamenat méně zdravotnických jednotek a více ošetření v domácnostech pacientů. Tento posun by vyžadoval pozornost věnovanou sociálním službám potřebným k podpoře této transformace.

Úspěšná digitální transformace ve zdravotnictví, jako například v Dánsku, nese několik prvků, včetně jednoznačných politických rozhodnutí a značných investic, ale také toho, že občané a pacienti jasně rozumí výhodám digitalizace.

Dnes si každý Dán může elektronicky objednat termín se svým rodinným lékařem, každý Dán má přístup ke svým elektronickým zdravotnickým záznamům a každý Dán má širokou škálu služeb, které usnadňují objednání léků v lékárně nebo zjištění, který má odborný lékař čas na konzultaci. Tato proměna si vyžádala dlouhou cestu. V Česku je možné se z této cesty poučit a dokonce přeskočit pár kroků.

3. Lékař je levnější než sekretářka

Strukturální změny by měly jít ruku v ruce se zaměřením na budoucí procesy. To zahrnuje procesy v různých částech systému zdravotní péče, jako jsou nemocnice, primární péče a rehabilitace.

Zaměření na změnu procesů ve zdravotnictví bude vyžadovat různé transformace, včetně bourání profesních hranic a začleňování nových skupin zaměstnanců do systému zdravotnictví. Důraz by měl být kladen na digitální příležitosti ke zlepšení procesů a také na kulturu a vedení jakožto klíčové prvky transformace.

V severském regionu nejsou vyhlídky na dostupnost pracovní síly v nadcházejících desetiletích slibné, takže zkoumáme řešení, která zahrnují další sektory a využívají technologie k odlehčení pracovní zátěže a šetření pracovní síly. Příkladů je mnoho – od digitálního zefektivnění organizace práce, softwarové robotiky, elektronických rezervačních systémů, elektronických nákupních systémů až po možnosti elektronické samoobsluhy ve vztahu k objednání na konzultaci u lékaře nebo k objednání léků v lékárně.

Podle zprávy Health at a Glance 2022 je roční frekvence osobních konzultací s lékařem v Česku vysoká – 7,3 na osobu, což výrazně převyšuje průměr EU – 5,1 na osobu, zatímco počet telekonzultací (telefonických nebo skrze video) je poměrně nízká, v ČR 0,3 na osobu a EU12 1,4 na osobu. Tato otázka by se měla určitě posoudit. Dánové mají v průměru 4,0 osobních konzultací a 3,6 telekonzultací na osobu. Je tedy možné změnit naše návyky. Důležitým ponaučením však je, že cílem není jen přejít z osobního kontaktu na vzdálený, ale poskytovat společnosti co nejefektivnější služby.

4. Atestační nevolnictví

V mnoha zemích se klade důraz na zlepšování pracovních podmínek, aby zaměstnanci mohli využívat svůj odborný a lidský potenciál ve prospěch pacientů a občanů.

Základem je dobře strukturovaná organizace pracovních procesů, ale pozornost by měla být zaměřena také na vedení a kulturu. V Dánsku jsme na pokraji přeskočení režimu New Public Management z konce 90. let. Zpochybňujeme staré struktury hierarchie a diskutujeme o vedení do budoucna a snažíme se porozumět novým generacím na trhu práce.

5. Přestaňte platit za pobyt v nemocnici – plaťte za služby

Několik evropských zemí má zkušenosti s restrukturalizací finančních nástrojů, které mohou poskytnout cenné poznatky. Neexistuje téměř žádný systém financování, který by obsahoval pouze výhody, a proto je nezbytné zvážit, které části stávajícího finančního systému pozitivně přispívají k dosahování dobrých výsledků ve zdravotnictví, a zhodnotit, které nové nástroje či systémy mohou přinést pozitivní obnovu.

Budoucí financování by mělo být kombinací produktivity a výsledků, přičemž ty druhé zajistí, že budou nabízeny správné služby, a první zajistí efektivní poskytování služeb.

V Dánsku jsou modely zdravotní péče založené na výkonu diskutovány mezi veřejným sektorem a zdravotnickým průmyslem a ve hře jsou první rámcové dohody, ale velké přínosy je stále třeba měřit.

6. Dveře nemocnic dokořán

V mnoha zemích se ukázalo, že akutní nemocniční systém zaplavují pacienti, pro které nemusí být prospěšné vyšetření na akutním příjmu v nemocnici. V této souvislosti je třeba vzít v úvahu několik faktorů.

Měl by existovat předstupeň „vrátného“ nebo systém předběžného třídění. Možností může být využití praktických lékařů jako vrátných, kteří zajistí, že občané nebo pacienti obdrží příslušné vyšetření a léčbu bez zbytečného odkazování například na pohotovost, které má za následek dlouhé čekací doby a potenciální přetížení na pohotovosti a také neefektivní využívání nemocničních zdrojů.

Měla by se také zvážit forma třídění pro převoz sanitkou a přijetí do nemocnice, která zajistí, že všichni občané s akutními potřebami obdrží rychlou a adekvátní léčbu, zatímco občané bez (akutní) potřeby léčby budou nasměrováni k svépomoci nebo službě na odpovídající úrovni. Region hlavního města Dánska, což je jeden z pěti dánských krajů, má velmi uznávanou službu nazvanou „1813“ – což je telefonní číslo služby dálkového třídění.

7. Vše zadarmo

Výše spoluúčasti se v České republice podle Health at a Glance 2022 pohybuje kolem průměru EU. Pokud se uvažuje o zásadních změnách v zavedení poplatků pacientů, je třeba přezkoumat zkušenosti z různých jiných evropských zemí. Pozornost by měla být věnována vzájemnému působení mezi různými zdroji financování: veřejnými prostředky, povinným pojištěním, dobrovolným pojištěním a poplatky pacientů. Vše přichází s různými pobídkami a musí odpovídat účelu a kultuře.

V Dánsku jsou všechna ošetření ve veřejných nemocnicích zdarma a ve Švédsku je poplatek zhruba 50 euro za konzultaci v nemocnici. Neexistují ovšem žádné studie založené na důkazech, které by docházely k závěru, že by systém ve Švédsku měl méně návštěv lékaře. Z několika studií však víme, že platební struktury (poplatky, sankce) mohou změnit chování.

8. Odumírání primární péče

Jednou z nejvýznamnějších výhod dobře fungujícího sektoru s praktickými lékaři je kontinuita, kterou mohou zajistit jednotlivým občanům a rodinám. Mnozí považují kontinuitu za významný faktor při zajišťování příslušných doporučení ke specializovanější léčbě, pokud je to z profesionálního hlediska potřeba. To může vést k racionálnějšímu využívání finančních a lidských zdrojů.

V Dánsku přibližně 90 procent všech kontaktů s praktickým lékařem končí bez doporučení k dalšímu vyšetření či léčbě. Tento model není dokonalý, ale kombinace s komunitními centry a preventivními opatřeními by byla dobrým budoucím udržitelným modelem.

9. Kde jsou všichni lékaři

Počet lékařů v ČR podle Health at a Glance 2022 byl v roce 2020 4,1 lékaře na tisíc obyvatel. To je mírně nad průměrem EU25, který je 4. Dánsko má tento ukazatel mírně vyšší, konkrétně 4,3.

Procento lékařů pracujících jako praktičtí lékaři je však poněkud pod průměrem EU25, konkrétně 16 procent oproti 20 procentům – tedy asi o pětinu méně.

Výzvy související s nerovnoměrným geografickým rozložením lékařů jsou známy v mnoha evropských zemích a pravděpodobně neexistuje jednoduché řešení tohoto problému. V několika evropských zemích umožnili, aby se systém zdravotní péče vyvíjel a specializoval spíše na základě preferencí zaměstnanců než na soudržné strategii. Tyto chyby by měly sloužit jako ponaučení pro Českou republiku. Nyní je třeba nastavit odvážnou strategii pro budoucí provozní model a ne jen čekat, až přijde budoucnost.

10. Seriál sanitka jede

Zásadní je zajistit promyšlenou a relevantní funkci záchranné služby. Roli v tom hraje několik prvků, včetně finančních pobídek, ale stejně důležité – nebo ještě důležitější – je uznání, že záchranná služba by neměla sloužit pouze jako přepravní služba.

Záchranná služba by také měla fungovat jako „vrátný”, specialista na třídění a poskytovatel léčby. Měly by existovat kompetence k zajištění účinného vyšetření a léčby přímo na místě, zajištění nejlepší možné péče pro občany/pacienty a zamezení zbytečných doporučení na pohotovost.

Efektivní a bezpečná komunikace mezi nemocnicemi a záchrannou službou je zásadní a v Dánsku máme několik příkladů umělé inteligence, která přichází na záchrannou službu a může optimalizovat třídění tísňových volání pomocí ChatGPT a velkých jazykových modelů. Tyto modely první a druhé generace by měly být vzdělávací základnou pro budoucnost záchranné služby v Česku

—

Existuje mnoho významných a zásadních otázek, které je třeba řešit při přípravě na rozsáhlé reformy systému zdravotnictví. Některé z nich byly zmíněny výše.

Při projednávání nebo plánování velkých změn je zásadní mít zaměření daleko za rok, dva nebo dokonce za deset let do budoucnosti. Je také nezbytné zapojit se do důkladné diskuse o příležitostech v budoucnosti a formulovat přání, která na základě široké a demokratické diskuse mohou sloužit jako základ pro rozhodnutí o dlouhodobém strategickém plánu rozvoje systému zdravotní péče.

Několik evropských zemí v současné době zkoumá strukturální reformy ve svých systémech zdravotní péče. Poučení z těchto zkušeností by měla být zohledněna při diskusích v České republice. Proto se doporučuje zajistit široké porozumění mezinárodním zkušenostem, a to jak z hlediska systémových aspektů, tak z hlediska toho, jak lze změny nejlépe implementovat. Cílem není kopírovat tato řešení – protože by při implementaci v ČR zastarala – ale získat inspiraci pro dlouhodobé a strategické myšlení.