V knize vítěze voleb Andreje Babiše, jehož člověk Adam Vojtěch se stal ministrem zdravotnictví, se na straně 77 sní o systému povinného dvousložkového nominálního pojištění holandského typu. Holandsko je jediná země, která tento systém v čisté podobě má, a jeho efekty jsou nepřesvědčivé i tam, natož při případném přenosu do českého prostředí.

Zdravotnictví je dlouhodobě druhým nejvýznamnějším fiskálním subsystémem a jeho role v rámci národního hospodářství je neoddiskutovatelná. Jeho analýzu nelze redukovat na ekonomickou efektivnost v úzkém slova smyslu, neboť jejím výsledkem je v nejlepším případě kladná finanční bilance jeho jednotlivých částí. To je jistě užitečné, ale k dostupnému a dobře fungujícímu zdravotnictví to nestačí, takové zdravotnictví má rovněž svoji dimenzi etickou, občanskou, solidární, ale také individuálně užitkovou. Stejně tak je zdravotnictví faktorem konkurenceschopnosti jak celého národního hospodářství, tak i každého jednotlivce a tím výrazným determinantem ekonomického rozvoje. Z těchto východisek vyplývají nároky, které jsou na dostupnost a kvalitu zdravotnictví v současné době kladeny.

Nelze pominout urgenci a nepominutelnost potřeby obecné dostupnosti zdravotní péče v populaci, a to jak z důvodů medicínských (efektivní prevence a léčba onemocnění), tak i z důvodů sociálních.  Univerzálně dostupná zdravotní péče spočívá v tom, že zdravotnický systém musí poskytnout každému občanovi péči, kterou potřebuje k udržení a zlepšení zdravotního stavu. Taková péče tedy musí být medicínsky úplná. Její obsah se v čase mění na základě pokroku v medicíně, situace pacientů a incidence nemocí v populaci. Současně je účelné, aby její součást tvořila podpora pozitivních externalit – prevence, dispenzarizace chronických onemocnění, komplexní multioborová léčba onemocnění. Nejde tedy zdaleka jen o solidární úhradu potřebným nebo sanaci akutního zhoršení zdravotního stavu – taková péče bývá nejméně efektivní (např. zvýšené využití pohotovostní služby).

Pro české podmínky lze doporučit zachování univerzálního zdravotního pojištění, přesněji „omašličkované“ proporcionální zdravotní daně (jednotného %) ze mzdy (případně z příjmu fyzických osob) a její účelovou alokaci do zdravotnictví, optimálně pomocí centrálního fondu zdravotního pojištění  financujícího pluralitní strukturu zdravotních pojišťoven stávajícím mechanismem přerozdělení pojistného. Zachování dotace ze všeobecných nebo spotřebních daní do tohoto fondu v úrovni současných plateb za státní pojištěnce s cílem snížit zátěž výrobního faktoru práce a částečně kompenzovat v případě využití podílu ze spotřebních daní negativní externality tabáku, alkoholu a dopravy je rovněž možné, je však třeba hledět současně na jednoduchost a transparentnost příslušných daňových mechanismů.

Univerzální část systému však nesmí být předmětem trvalého tlaku na snížení medicínsky úplného standardu, který garantuje. Není pravda, že nejsou možnosti pro nadstandard, současná medicína a rozvoj s ní spojených služeb nabízí pro zájemce řadu možností zvýšení komfortu a rozsahu poskytované péče. Stejně tak nelze akceptovat často slýchanou tezi, že je nutno si připlácet za banální léčbu, aby bylo na vážná onemocnění. Vážná onemocnění často vznikají zanedbáním či neléčením raných či banálních stadií, jejichž léčbu je nutno podporovat, nikoli regulovat. Stejně tak náklady na léčbu vážných onemocnění jsou tak zásadním komponentem úhrad, že případné úspory na běžné péči situaci jejich pokrytí nijak podstatně neřeší.

Nicméně s rozvojem ekonomiky i medicíny se ukazuje, že dostupnost různých metod léčby, potřeby jednotlivých sociálních skupin a diferenciace nároků pacientů vedou k akceptování možnosti nabízet i takové zdravotnické služby, které nejsou vyžadovány z hlediska udržení a zlepšení zdravotního stavu a mohou být tedy financovány a poskytovány volitelně. Stejně tak rostou nároky některých pacientů na komfort, čas zdravotníků i rozsah spotřebovávaných služeb. Jakkoli to má řadu etických souvislostí, ve vyspělých zemích se v současné době uznává, že zdravotníci se mohou více věnovat těm pacientům, kteří mají požadavky vyšší než jiní a přitom nejsou tyto požadavky objektivně zdůvodněny, resp. vynuceny jejich zdravotním stavem. Tím se posouváme z kategorie péče, která musí být poskytována, do kategorie péče, kterou pacient může spotřebovávat. V této souvislosti lze tvořit schémata volitelné zdravotní péče, která lze využít k jejímu financování a poskytování.

Mnoho si nelze slibovat od soukromého zdravotního připojištění, které má velká omezení způsobená zejména nutností individuálního hodnocení zdravotního rizika a předchozích nemocí (zdravotní taxace) a cílením na vysokopříjmovou klientelu. Například u náhodných vzácných událostí s vyššími náklady (jako je např. úraz) může občan využít soukromé úrazové pojištění s peněžním plněním, ale samotné pojištění zdravotní péče často tržně selhává. Je však možné využít předplacené programy zdravotní péče. Jejich ekonomická konstrukce je poměrně jednoduchá a spočívá v pravidelné alokaci zvolené částky (např. měsíčně nebo ročně placené), za kterou klient dostane balíček zdravotní péče podle svých preferencí a potřeb. Není tedy potřeba na vstupu ocenit zdravotní riziko ani jinak komplikovat vstup do produktu, jakkoli je samozřejmě vhodné přizpůsobit balíček potřebám a zdravotnímu stavu klienta podle jeho preferencí, případně jako výsledek odborného poradenství při nákupu produktu. Jednotliví klienti tedy mohou mít za stejné peníze různé balíčky zdravotnických služeb.

Předplacené programy mají unikátní vlastnosti, jako jsou nižší transakční náklady a vysoké úspory z rozsahu, prostor pro individuální přizpůsobení klientům a kreativitu poskytovatelů, nediskriminační přístup ke zdravotnímu stavu klientů a dobrovolnou alokaci peněz na balíčky zdravotnických služeb, které jsou individuálně vybírány s případnou lékařskou radou a doporučením. Přinášejí rovněž podporu regionálního rozvoje, předvídatelnost a transparentnost financování pro klienta i pro zdravotnická zařízení. Na úhradu těchto programů může libovolně přispívat zaměstnavatel, a to i ve vazbě na kompenzaci pracovní zátěže ovlivněním obsahu příslušných programů.

Není vhodné předstírat, že předplacené programy jsou zázrak, který dokáže vyřešit problémy s financováním českého zdravotnictví. Je však možné, aby předplacené programy byly vážně využity pro financování zdravotnictví, a to formou dobrovolného rozšíření univerzálního systému pro konkrétní spotřebu a financování zdravotních balíčků.

Pokud by se financování těchto programů synergicky integrovalo na úrovni zdravotních pojišťoven (při zachování oddělení veřejných a soukromých prostředků), mohou z hlediska klienta fungovat transparentně jako určitá forma dvousložkového pojistného (proporcionální zdravotní daň z příjmu + volitelně předplatné zvoleného programu). Podstatný rozdíl oproti povinnému nominálnímu pojistnému je však v tom, že absolutní (pevnou) částkou stanovená složka je striktně volitelná a přináší konkrétní zdravotní služby navíc oproti standardu, zatímco nizozemská varianta primárně cílí na variaci nominální složky v rámci základního balíku zdravotní péče, a tedy cenovou konkurenci i v univerzální části systému. To sebou nese řadu problematických vlastností a nelze to považovat za efektivní řešení (zejména pro české podmínky), neboť efekt na nákladovou efektivnost pojišťoven a ceny pojistného pro klienty je neprůkazný (v Holandsku došlo v souvislosti s jeho zavedením ke zvýšení celkových výdajů na zdravotnictví až na současných cca 11 procent HDP) a chudším občanům musí stát nominální (pevnou) složku pojistného dotovat.

Dochází tedy prostřednictvím povinného nominálního pojistného ke skryté erozi solidárního financování a poskytování univerzálního standardu péče, což je jednoznačně nežádoucí. Naopak systém předplacených programů na medicínsky úplném univerzálním systému staví a umožňuje skutečně volitelnou alokaci soukromých prostředků.

Zavedení povinného dvousložkového nominálního pojistného v českém zdravotnictví je tedy nutno definitivně odmítnout. Je nutno vnímat současné požadavky na zdravotnictví ve smyslu zachování potřebné míry solidarity a rozsahu univerzálně dostupné zdravotní péče, umožnění větší variability a reakce na priority pacientů i optimalizaci  role zdravotních pojišťoven. To však lze daleko lépe realizovat prostřednictvím evoluce stávajícího pojistného na zdravotní pojištění na proporcionální zdravotní daň a volitelných předplacených programů zdravotní péče.

Jan Mertl