V průběhu debaty u Kulatého stolu Zdravotnického deníku o financování českého zdravotnictví a nástupu nových terapií  (první část najdete zde a druhou část zde) zazněly příspěvky, obsahující výčet očekávaných problémů v nejbližších letech, varovné prognózy o finančním vývoji zdravotnictví, upozornění na neefektivity systému, očekávaný vývoj moderní farmakoterapie a komentář k úspěšné roli SÚKLu v řízení úhrad léčiv. Poskytovatelé péče zmínili rozvoj medicíny a potřeby pacientů a dokladovali snahu o pozitivní přístup ke konfliktu mezi expanzí nových technologií a nedostatkem finančních zdrojů. Demonstrovali tak věčnou pravdu, že lékaři i manažeři si v medicíně vždy nějak dokážou poradit a pomoci alespoň těm pacientům, kteří jinak nemají alternativu. Paradoxně však nikdo v panelu nehovořil o řešení problému objemu poskytované péče, ani o jasném stanovení nároku pacienta, který je zatím bezbřehý. Významnou částí tohoto problému jsou i chybějící pravidla pro zavádění nových technologií a navíc zůstávají otevřené otázky, zda vůbec je přizpůsobování rozsahu poskytované péče finančním možnostem rolí lékařů a zda je takovéto břímě, uvalené na poskytovatele péče v souladu s naším zdravotnickým právem. O problémech a možném řešení regulací rozsahu zdravotní péče proto hovoří tento text, který si klade za cíl Kulatý stůl částečně v uvedeném směru doplnit.

V sedmdesátých letech minulého století jsem byl součástí týmu, který zaváděl CT vyšetřování v Československu. Protože nová metodika již v této době znamenala úžasný přínos pro neurology a neurochirurgy, pokoušeli jsme se tehdy pro 15 mil. obyvatel organizovat co nejvyšší počet vyšetření. Protože ale dostupnost pro všechny potřebné stejně nebylo možné zajistit, museli jsme pacienty selektovat. Na naší straně to nešlo a určili jsme tedy týdenní počty vyšetření pro jednotlivé kraje, klesající se vzdáleností pacientů. Ty nejpotřebnější pacienty v celé zemi indikovali místní odbornici. Sami jsme si tak stanovili pravidla, která jsme nakonec byli schopni dodržovat a výjimky potlačovat na minimum.  Takovýto provoz trval asi dva roky. Nakonec se v tehdejším státu přeci jen sehnaly peníze na to, aby během 2-3 let bylo alespoň jedno CT v každém kraji. Podotýkám přitom, že relativní cena přístroje byla oproti současnosti až desetinásobná a platilo se v nedostatkové devizové měně. Přesto se nová technologie rychle prosadila, protože její přínos byl mimo jakékoli pochyby.

Vstup nových technologií do úhrad z veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.)

Popsané přidělování péče (rationing) je dnes už nemyslitelné. Doba se výrazně změnila a imperativem je ekvita, tj. rovná dostupnost příslušné péče pro každého, kdo ji potřebuje. Dávno pryč je stav, kdy lékař mohl rozhodovat, kdo bude mít prioritu, a alespoň formálně z pohledu ústavních právníků jsou požadavkem jasná, zákonem daná pravidla, včetně přezkoumatelnosti rozhodování. Pravidla pro alokaci zdrojů na úhrady nových technologií nám však stále chybí a situace tak zůstává prakticky stejná jako v oněch 70. letech.

Naše zdravotnictví je v řadě ohledů chváleno a pokud jde o nové technologie, mají pacienti k dispozici v ČR většinu toho, co pacienti ve vyspělejších zemích. Nenechme se ale mýlit zdánlivým klidem. V podpalubí zdravotnické lodi, kam pacient nedohlédne, zuří lítý boj. Účastní se ho samozřejmě politici, ale zejména odčerpává úsilí nejschopnějších lékařů a vrcholových manažerů nemocnic. Vzhledem k obrovskému tlaku na zdravotní pojišťovny jsou poskytovatelé často úspěšní, ale pro pacienty je to dobré jen z části. Vedlejším systémovým produktem je totiž ne vždy účelné zvyšování nákladů a výrazná politizace věcí, které by normálně měly běžet podle předem daných regulí. Důsledkem rychlého rozvoje medicíny bez odpovídajícího navyšování finančních zdrojů je potom nedostatek všeho, co by mělo podporovat kultivaci celého systému: férový díl peněz na platy zdravotníků a na jejich klidné a kvalitní vzdělávání, na potřebnou infrastrukturu zdravotnictví pro sdílení elektronické zdravotní dokumentace a na kultivaci cenotvorby a úhradových systémů. Vyvolává to nespokojenost zdravotníků a trvalý neklid, který již několikrát v naší novodobé historii vyústil v otevřené sociální bouře.

Nedostatek zdrojů jistě ještě dlouho nedovolí zaplatit rozvoj zdravotnictví tak, aby veškeré novinky, ze kterých by pacienti alespoň trochu profitovali, byly okamžitě a každému zaplaceny. Tím spíše je ale zjevné, že v zavádění nových technologií je potřeba udělat pořádek a začít tak napravovat absenci jasného „nároku pacienta“. Některým lékařům a politikům se to nelíbí, protože to může vést ke snížení rozsahu poskytované péče v dobách fixačních krizí či při flagrantních případech dezorganizace systému, ale zároveň to může efektivitu zdravotnictví i výrazně zvyšovat. Ne každá redukce péče je medicínsky nebezpečná a stanovení pravidel pro nové technologie může navíc usnadnit odmítnutí technologií bez prokázaného užitku. Častokrát je možno alespoň oddalovat zavedení těch postupů, které jsou z aktuální nabídky nejméně přínosné. To vše dočasně, než se vylepší příslušná technologie tak, aby byla  přínosná  více,   nebo do doby, kdy bude ve zdravotnictví více peněz a bude si tak možno dovolit i úhrady dražších postupů, byť ne zcela nezbytných a nebo jen pohodlných pro pacienty, jak k tomu docházelo například při zavánění endoskopické operativy.

Možný postup pro rozhodování o nových technologiích

Mají-li vzniknout alespoň nějaká pravidla pro vstup nových technologií do úhrad, musí to být podloženo rozsáhlou spoluprací zdravotníků, právníků, zdravotních pojišťoven a široké veřejnosti. Řešení musí zahrnout jak využití metodik hodnocení zdravotnických technologií (HTA – health technology assessment), tak další pohledů. Jedno ze schémat kodifikace pravidel by mohlo vypadat např. následovně:

• Rozšíření HTA z již kodifikované metodiky u léčiv i na ostatní technologie tj. na zdravotnické  prostředky a zdravotnické výkony.
• Vytvoření definitivního rozhodovacího mechanismu o žebříčku priorit. Musí vycházet ze všech tří  následujících pohledů:
  • medicínská efektivita a posouzení přínosů a nákladů všech oblastí zdravotních služeb (tj. nejen farmakoterapie, ale všech konzervativních i invazivních terapeutických postupů, diagnostiky a prevence)
  • celospolečenské priority, jakými mohou být počty dotčených osob, sociální aspekty (např. případné priority dětí, těhotných, ekonomicky aktivních, zdravotně postižených aj.), míra zvýhodnění vzácných onemocnění, hranice ochoty platit extrémně vysoké náklady na jednoho pacienta (willingness to pay), etické pohledy, politické pohledy aj.
  • finanční možnosti, limitující úhrady pouze na ty technologie na vrcholu vytvořeného žebříčku, na které v daném roce postačuje rozpočet veřejného zdravotního pojištění určený na rozvoj; ostatní technologie by zůstaly bez úhrad, popřípadě by byly hrazené pouze do výše stávajícího hrazeného postupu.

Hodnocení a výběr priorit by měly mít periodu jednoho roku a mohly by být případně  schvalovány Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR v rámci projednávání rozpočtu tak, aby se staly  součástí zdravotně pojistných plánů.

Jedná se o jedno z možných řešení způsobu rozhodování o nových technologiích. Je to proces nepochybně složitý, ale odzkoušený na úrovni nemocnic. Nejchoulostivější částí je vytvoření a odladění celé metodiky, zatímco vlastní hodnocení a rozhodování by bylo více méně technickou záležitostí.

Závěr

Debaty, omezené jen na rozsah financování a efektivitu zdravotnického systému jsou někdy až bezvýchodné díky tomu, že zanedbávají úvahy o rozsahu péče, která je financovaná. Přílišný rozsah péče může být samozřejmě způsoben neefektivním uspořádáním systému poskytování služeb nebo nedostatečnou prevencí. Jsem však přesvědčen, že nedokonalé stanovení nároku na plně hrazenou péči i jeho zneužívání hrají významnou roli v nákladech.   Pokud se mé úvahy o vstupech nových technologií do úhrad budou někomu zdát přehnané, mohu alespoň vyjmenovat některé problémy posledních let, které se řešily na politické scéně či v zákulisním vyjednáváním mezi  zdravotními pojišťovnami a poskytovateli. Vedle zmíněných centrových léčiv to byly například úhrady koronárních stentů a defibrilátorů, perkutánní zavádění náhrad aortální chlopně, intravaskulární intervence, operační robotika, telemedicínský monitoring psychiatrických pacientů, protonové ozařování, léčba kmenovými buňkami, transplantace orgánů nebo v současnosti paliativní léčba a úhrady za terminální péči. Všechny tyto příklady a mnoho dalších by daly dostatek materiálu na dlouhé literární příběhy. Hodí se sem zároveň i problematika o ohýbání proslulého §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který řeší úhrady zdravotních služeb „ve výjimečných případech,…, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“.

Pokud by se pravidla rozhodování o vstupu nových technologií alespoň v určité míře podařilo kodifikovat, uvolnila by tato politicky a netransparentně řešená agenda možná nejen část zbytně vynakládaných nákladů, ale zejména mnoho lidských sil na lobbistické protlačování novinek, bičovaných příklady těch, kteří uspěli.  Pověstný §16 by se potom mohl stát opravdu jen vysoce vzácnou výjimkou, krytou např. mimořádným fondem a případnou charitou a neustálý nářek na nedostatek financí by díky jasným pravidlům hry alespoň z části ustal.

Leoš Heger, 2.4. 2017