Ve Zdravotnickém deníku vyšel nedávno obsáhlý rozhovor s ředitelem prachatické nemocnice a místopředsedou AČMN Michalem Čarvašem. V mnoha bodech s ním lze souhlasit, ale především u stesků nad odlišnými úhradami jednotlivých zdravotních pojišťoven se dopustil nadměrného zjednodušení, k čemuž se z pozice zdravotní pojišťovny cítíme povinni vyjádřit. Dovolím si tedy vybrat části textu ze zmíněného rozhovoru tak, aby se neztratil kontext a zároveň bylo jasné, na kterou část reaguji.
(…) na příští rok se přerozdělovalo o dvacet miliard navíc oproti letošku. To přeci není málo?
Samozřejmě není. Dovedu si ale daleko lépe představit, že kdyby stát chtěl narovnat chyby v systému, měl by do něj nalít další prostředky, aby došlo k nějakému zásadnímu sbližování sazeb, protože rozdíly mezi nimi jsou neodůvodnitelné. Jsou dány pouze historicky a nejsou nikde ničím ekonomicky podloženy, žádnou kalkulací, opravdu ničím. (…)
Rozdíly v sazbách mezi nemocnicemi jsou často výrazné, ale je zjevné, že nejde skokově sazby srovnat, zvláště ne je srovnat na té nejvyšší hladině, protože nárůst místy i o 100 % nevyrovná žádný ekonomický růst. V úhradových vyhláškách 2018 a 2019 je toto „sbližování sazeb“ umožněno těmi koeficienty navýšení, které závisí na 1/arctg. Bohužel zvolená parametrizace nevede ke sbližování sazeb, ale jen k velmi mírně pomalejšímu zvětšování rozdílů. Pokud se mají sazby sblížit – a jak vyplývá s citace níže ohledně ekonomického výsledku českobudějovické nemocnice, tak k tomu je nejspíše prostor – tak musí souběžně dojít k zastropování maximálních úhrad a výraznému omezení jejich zvyšování na několik let.
Když porovnáte vaší největší nemocnici v Českých Budějovicích a fakultní nemocnice, jak velké jsou mezi nimi rozdíly právě v sazbách?
Budějovická je pátá, šestá největší nemocnice v rámci ČR, ale její sazby jsou o dvacet procent níže, než jsou sazby fakultních nemocnic. A přitom Budějovická nemocnice má každý rok hospodářský výsledek okolo 50 až 100 miliónů korun zisku. (…) Na druhou stranu se ptám, a pořád jsem na to nedostal kloudnou odpověď, proč v rámci jedné nemocnice je základní sazba 35 tisíc korun u VZP a 25 tisíc u některé z oborových pojišťoven? Proč jsou rozdíly v řádu desítek tisíc korun, když my nákladově dáváme tomu pacientovi úplně stejnou péči? Nemám v nákladech rozdíl, nedám mu o dvě kolečka knedlíku méně, nebo se o něj nebude starat pouze neatestovaný lékař, protože by na atestovaného nebyl už v nákladech prostor. (…)
V prvé řadě je nutné říct, že uvedené se týká roku 2017. Už v letošním roce je českobudějovická nemocnice dle úhradové vyhlášky v nejvyšší kategorii minimální základní sazby, stejně jako většina (ale ne všechny) fakultní nemocnice. Tedy přinejmenším u některých zdravotních pojišťoven je velmi pravděpodobné, že v roce 2018 bude mít českobudějovická nemocnice vyšší sazby než některé fakultní nemocnice.
Současně je potřeba si uvědomit, že náklady na hospitalizační případ zařazený do stejné DRG skupiny mohou být zcela odlišné pouze na základě stavu daného pacienta. Lze předpokládat, že člověk trpící chronickými chorobami nebo ve vyšším věku je více náchylný ke komplikacím, tedy bude průměrné náklady v rámci dané DRG skupiny zvyšovat, a naopak. Kmeny zdravotních pojišťoven se značně liší jak věkovým složením, tak jejich chronickými chorobami. Koeficienty pro účely přerozdělení pojistného mezi zdravotními pojišťovnami určují průměrnou nákladovost pro pojišťovny, nezohledňují konkrétní náklady nemocnice na léčení daného pojištěnce, ale je to nejsnáze veřejně dostupné srovnání kmenů jednotlivých pojišťoven. Ze zmíněných důvodů ale nejde vyvozovat, že by sazby měly být o uvedený podíl odlišné, jde jen o srovnání rizikovosti (z pohledu věku a chronických nemocí) pojištěnců jednotlivých ZP.
tadatadazafa
Jinými slovy lze předpokládat, že pojištěnec VZP bude se stejnou DRG skupinou v nemocnici v průměru déle, než pojištěnec OZP. Tedy i těch uvedených knedlíků sní nakonec více. I z vykazovaných dat Nemocnice Prachatice by měl být patrný rozdíl mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami v počtu bodů, cen zvlášť účtovaného materiálu a délce hospitalizace po přepočtení na jednotku relativní váhy. Na základě dostupných podkladů neumím říct, jestli jsou rozdíly úměrné, ale stojím si za tím, že rozdíly tam být mají. I proto VZP dostává na své rizikovější pojištěnce více peněz z přerozdělení.
A vy nemáte žádnou možnost, jak si na pojišťovnách spravedlivé sazby a úhrady vymoci?
(…) Udělali jsme si zajímavou analýzu základních sazeb, které jsou v rámci DRG alfa. To je ta část hospitalizační úhrady regulovaná procenty na objem péče, kdy máte stejnou úhradu při 95-105 procentech produkce. Pak je tam část úhrady podle přílohy č. 13 – tzn. porody, novorozenci, HIV pojištěnci – kde nejsou regulace. Tam je daná minimální sazba a sazba nemocnice, která roste nějakými procenty, ale není tam strop. Takže kolik uděláte porodů, tolik dostanete zaplaceno. (…) Rozdíl mezi Budějovicemi a našimi dalšími sedmi okresními nemocnicemi je v průměru okolo deseti tisíc, ale v části porodů je rozdíl okolo tří až pěti tisíc. Budějovice se za rok 2017 blíží někde okolo 32 tisícům a ostatní nemocnice jsou srovnané mezi 28 a 30 tisíci. Z toho plyne, že pokud se nereguluje a nepaušalizuje, tržní mechanismus mezi špitálem a pojišťovnou funguje.
Je nutné se podívat, co tato čísla znamenají: do roku 2015 včetně toto rozdělení v úhradových vyhláškách nebylo zahrnuto. Pro rok 2017 byl referencí právě rok 2015. Pro přílohu č. 13 byla vzata průměrná úhrada přes všechny DRG baze v roce 2015 s navýšením o 9,2 %. Nižší sazby byly dorovnány na 29 484 Kč (minimální sazba vynásobená koeficientem navýšení 1,092). Pro přílohu č. 10 (zmíněné DRG alfa) došlo ke stejnému navýšení paušálu vůči roku 2015.
Vyhláškou stanovené o více než 2 000 Kč vyšší navýšení minimální základní sazby u porodů (resp. u DRG bazí dle přílohy č. 13) než u ostatních DRG bazí, mi nepřijde jako vhodná ukázka „tržního mechanismu“. Pokud České Budějovice v roce 2017 měly průměrnou základní sazbu za přílohu č. 13 okolo 32 000 Kč, lze snadno dopočítat, že v roce 2015 byla IZS přes všechny DRG baze 29 300 Kč, i že základní sazba za hospitalizace z přílohy č. 10 může být v závislosti na změnách produkce nejvýše 33 300 Kč. Pokud jsou sazby za přílohu č. 13 v ostatních nemocnicích „srovnané mezi 28 a 30 tisíci“ a zároveň u přílohy č. 10 je rozdíl „v průměru okolo 10 tisíc korun“, může to mít dvě příčiny: buď došlo v roce 2017 k výraznému nárůstu produkce v průměru přes 7 okresních nemocnic nejspíše o více než 30 % vůči roku 2015 a zároveň nebyl obdobný nárůst v Českých Budějovicích. Nebo muselo dojít k dorovnání sazby za přílohu č. 13 (tj. „srovnány mezi 28 a 30 tisíci“ znamená přesně 29 484 Kč) a zároveň by muselo dojít k již pravděpodobnější výši nadprodukce.
V úhradových vyhláškách pro roky 2018 a 2019 jsou vyšší nárůsty pro hospitalizace z přílohy č. 10, tedy pomalu dochází ke srovnání sazeb mezi úhradou hospitalizací v rámci paušálu a mimo paušál.
(…) U nás, pokud máme podíl pojištěnců menších pojišťoven, třeba ČPZP, nebo OZP, 2 až 4 % a v jižních Čechách se vybourá autobus CK z Vítkovic a zranění skončí v jedné nemocnici, naroste jí o 250 procent lůžková péče. (…)
Neříkám, že k uvažované situaci nemůže dojít nebo že to pro nemocnici nezpůsobí pokles základní sazby, ale 250 % nárůst je velkou nadsázkou. V případě lokálně nezastoupených pojišťoven (pro Prachatice ZPŠ a RBP) nejspíše nesplníte podmínku na 50 unikátních pojištěnců v referenčním období, tedy bude hrazeno dle seznamu výkonů. A OZP má např. v okrese Prachatice zastoupení 3,5 % (což je zdaleka nejméně mimo dvě regionální pojišťovny) a za rok 2017 v prachatické nemocnici 167 hospitalizačních případů. Tj. i když hypoteticky havaruje autobus z Prahy (pokud zrovna nepůjde o výlet zaměstnanců OZP), půjde nejspíše o maximálně 15 – 20 pasažérů autobusu, tedy cca 10 % ročních případů, samozřejmě lze tušit, že v relativních vahách DRG to může být nárůst výraznější, ale zároveň jsem přesvědčen, že v takovém případě by zdravotní pojišťovna uznala námitku k vyrovnání.
K převzetí větší odpovědnosti potřebuje pacient informace, aby si třeba elektronicky mohl zkontrolovat jakou péči a kde čerpal…
Já jsem se díval zrovna včera na VZP portál, na své výkony, které tam na mě byly vykázány, za posledních pět, nebo šest let a skutečně to tam je.
Stačí to?
Mělo by tam být vidět i kolik pojištěnec zaplatil na zdravotním pojištění a kolik čerpal. To dnes v těch aplikacích není.
Za podstatnou část pojištěnců nemá pojišťovna k dispozici informaci o zaplaceném pojistném, neboť každý zaměstnavatel dodává pouze informaci o celkové úhradě za všechny své zaměstnance příslušející k dané pojišťovně. Navíc z pohledu pojišťovny není tato částka ve srovnání s náklady na péči nijak důležitá, neboť v systému solidárního zdravotního pojištění jsou klíčové příjmy po přerozdělení, které zohledňují riziko daného pojištěnce, nikoli příjem za pojistné za každého konkrétního pojištěnce.
Ing. Vojtěch Lejsek, analytik OZP
