Příspěvkem do otevřené diskuze reaguji na článek autorů Knora a Suchého „Jak zabránit zneužívání zdravotnické záchranné služby?“, který byl publikován ve Zdravotnickém deníku 19. 12. 2019 (1).

Diskuze na toto téma je jistě potřebná, měla by být ale korektní, co možná nejvíce komplexní a řešící podstatu věci. Z tohoto pohledu se bohužel autoři uvedeného článku dopustili čtyř zásadních prohřešků:

• uvádí řadu velmi silných tvrzení, nedokládají je ale žádnými relevantními daty;
• dopouští se odborných a etických lapsů „nálepkováním“ určitých skupin pacientů ZZS;
• vůbec se nezabývají příčinami problému, a konečně
• navržené „léčba“ je – medicínskou terminologií řečeno – čistě symptomatická, represivní vůči pacientům, potenciálně kompromitující bezpečnost, ale přitom neřešící podstatu problému (2).

Dovoluji si tedy nabídnout trochu jiný pohled na celé téma.

I. Jaká je vlastně definice „zneužití“ záchranné služby?

Autoři připouštějí, že určitá část volajících se kvůli banalitám na linku 155 obrací pouze z obav a neznalosti. Nezbývá než souhlasit, že takovou situaci za zneužití označit nelze. Domnívají se nicméně, že „mnohem častější“ motivací je „zcela vědomé a účelové“ jednání volajícího s cílem systém záchranné služby z různých důvodů zneužít. Dále uvádí několik situací, které by měly být příkladem typického zneužití záchranné služby.

Vedle několika příkladů nepochybně zavrženíhodného jednání, které lze souhrnně nazvat „úmyslné uvedení lživých údajů“, ovšem mezi uvedené „flagrantní“ příklady zařazují autoři např. volání „kvůli požití alkoholu“ nebo dokonce „zásahy v domovech s pečovatelskou službou kde z nejrůznějších důvodů chybí proškolený ošetřovatelský a zdravotnický personál“.

Tento přístup vyvolává hned několik nejasností:

• Považují autoři za „zneužívače“ volající, kteří se na tísňovou linku „vědomě a účelově“ obracejí s méně závažným zdravotním problémem prostě proto, že jiná pohotovostní služba v daném místě a čase není dostupná, a operátor(ka) po vyhodnocení situace rozhodne o vyslání výjezdové skupiny?
• Jak dospěli autoři k poznání, že významné množství osob při volání na tísňovou linku úmyslně lže? Pokud autoři zaujímají vůči významné části veřejnosti takto dehonestující postoj, měl by být podložený opravdu pevnými argumenty. Kdo jsou ti pacienti a jaký byl tedy postup záchranná služby, pokud byla taková lež jasně a nevyvratitelně prokázaná? V české odborné literatuře z posledních 20 let jsem nenalezl jedinou zmínku o konkrétním případu takového charakteru.
• Z jakého důvodu zařazují autoři do skupiny „typického zneužití“ paušálně zásahy u osob, které požily alkohol? Jaký je medicínský rozdíl mezi poruchou vědomí vzniklou na základě intoxikace alkoholem a na základě intoxikace jakoukoliv jinou látkou? Jiná je samozřejmě otázka případné finanční spoluúčasti takového pacienta (ale ani to není eticky jednoduché – proč má za nutnou péči platit abuzér alkoholu, a ne třeba abuzér cigaret nebo jitrnic?). V každém případě však samo nezodpovědné chování v žádném případě nesmí znamenat, že těmto lidem bude odepřena akutní zdravotní péče (viz kazuistika na konci článku), stejně jako není odepřena v mnoha dalších případech nezodpovědného jednání našich pacientů (hazardující motorista, kouřící astmatik atd…).
• Proč se autoři domnívají, že by domovy seniorů, což jsou zřízení SOCIÁLNÍ péče, měly být schopny zajistit nepřetržitou ZDRAVOTNÍ službu pro své obyvatele? Nebo, jinak řečeno, proč jsou právě tito senioři (nebo jejich pečovatelé) paušálně obviňováni ze zneužívání záchranné služby? Můžeme jistě diskutovat o pohotovostním systému primární praktické péče (včetně toho, zda je zajištění této služby kapacitně reálné, odborně přínosné a ekonomicky průchodné (3)), je ale naprosto nemístné vztahovat takový požadavek paušálně jen a výhradně na tato sociální zařízení. Mimochodem, po odečtení vlivu „populační exploze“ seniorů (viz níže) je vzestup počtu ošetřených seniorů nejnižší ze všech populační skupin, tj. je velmi dobře možné, že tyto domovy už nyní právě naopak vedou k redukci zatížení ZZS (4).

II. Je pacient tím, kdo rozhoduje o využití zdravotnické záchranné služby?

Pokud chceme hovořit o „neindikovaných“ výjezdech záchranné služby, je při tom nutné připomenout následující významné skutečnosti:

• Volající sám o sobě nemá žádnou možnost, jak přímo inicializovat výjezd ZZS. Každé volání je nejprve vyhodnoceno operátorem (operátorkou) a teprve na základě tohoto vyhodnocení je aktivovaná výjezdová skupina. Pokud si je operátor(ka) jistá, že nejde o závažný stav, může (a také to běžně dělá) poskytnout volajícímu informace o vhodnějším postupu, ať už jde o léčbu svépomocí, kontaktování praktického lékaře, návštěvu odborné ambulance vlastní silou apod. (5). Toto rozhodování, kromě odborného vyhodnocení, probíhá i v kontextu nastavení pohotovostních služeb daného kraje (proto jsou ostatně záchranky zřizovány kraji). Všechny pohotovostní služby jsou spojené nádoby a je to právě kraj, který musí najít optimální vybalancování rozsahu poskytování zdravotnické záchranné služby a dalších pohotovostních služeb. Pokud se rozhodne posílit záchrannou službu a následně s její pomocí (částečně) nahradit např. redukovanou síť pohotovostních ambulancí, byť i za cenu využití ZZS pro události nižší naléhavosti, je to plně v jeho kompetenci.
• Zdravotničtí záchranáři samozřejmě mají možnost rozhodnout o ponechání pacienta na místě, pokud zjistí, že se nejedná o závažný stav (nebo dokonce, že šlo o účelové jednání). Přesto je do nemocnic z místa transportováno více než 95 % pacientů.

Poslední uvedená skutečnost mimochodem dobře ilustruje základní rozpor v postoji autorů původního článku. Na jedné straně jsou pacienti (laici) obviňováni z nepatřičného volání záchranné služby, na druhé straně si záchranáři (profesionálové) ani po vyšetření pacienta často neví rady s tím, jak přesně postupovat (odborně i organizačně), a situaci v drtivé většině raději řeší transportem do nemocnice.

Z pohledu bezpečnosti systému je sice takový přístup do jisté míry pochopitelný (dostupná zahraniční data totiž svědčí o tom, že rozhodování o ponechání „neurgentních“ pacientů na místě záchranáři není dostatečně bezpečné a dochází k fatálním omylům (6)), za těchto okolností je ale nabádání pacientů, aby převzali tuto odpovědnost na sebe a „neobtěžovali“ záchrannou službu, jednání vykazující jasné známky alibizmu.

Velmi negativním systémovým aspektem celé situace je fakt, že zdravotnickým záchranným službám naprosto chybí jakákoliv zpětná vazba z nemocnic, kam jsou pacienti transportováni. Opakovaně se tak v praxi setkáváme se situací, kdy je do nemocnice „se skřípěním zubů“ transportován pacient s domněle nezávažnými potížemi, přičemž se následně zcela náhodně zjistí (často až cestou stížnosti, nebo na základě osobních kontaktů), že po vyšetření v nemocnici byl stav uzavřen jako vážný nebo dokonce kritický. Zpravidla se to ale zasahující záchranáři nikdy nedozví a žijí v přesvědčení, že byli (opět) zneužiti. Frekventovanými příklady domnělého zneužití záchranné služby pro „banální potíže“ jsou pacienti, přivezení do nemocnice pro „bolesti zad“ či „zkažený žaludek“ (AIM, krvácení do GIT, aortální disekce), „hyperventilaci“ (plicní embolie), „teploty“ (sepse, pneumonie), „chřipku“ (meningitida), „motání hlavy“ (šokový stav s hypotenzí), „prostý kolaps“ (mimoděložní těhotenství) či „opilost“ (krvácení do CNS). Viz závěrečná kazuistika. Velmi často (ale ne vždy) jde přitom o seniory, kde jsou příznaky závažných onemocnění velmi často mitigované a netypické.

III. Opravdu dochází k „enormnímu“ nárůstu zatížení záchranné služby z důvodu zneužívání a hrozí její kolaps?

Pro zjednodušení ponechme nyní stranou, že autory prezentovaný ukazatel počtu „výjezdů“ je ten nejméně vhodný, protože je ovlivněný řadou organizačních faktorů uvnitř ZZS (např. zavádění rendez-vous systému). V relativních posunech se zásadně neliší podstatně přesnější míry zatížení v podobě počtu pacientů.  Data o pacientech jsou spolu řadou dalších parametrů sledovaná cestou ÚZIS podle dlouhodobě stabilní metodiky, a navíc nejsou citlivá na zmiňované organizační změny.

Poslední publikované dlouhodobé řady ÚZIS zahrnují vývoj v letech 2007–2017 (7). Z nich skutečně vyplývá, že došlo ke zvýšení ročního počtu ošetřených pacientů o cca 30 % (tj. cca o 300.000 pacientů) za jedenáct let. Krom toho, že meziročně to znamená necelá 3 procenta (což už zdaleka nezní tak dramaticky), je také nutné dodat, že:

• Ve stejném období přibylo v populaci ČR téměř půl milionu seniorů nad 65 let (tj. +35 % proti roku 2007) (8). Díky tomu, že senioři samozřejmě tvoří dominantní skupinu „zákazníků“ ZZS, jen tento samotný fakt vysvětluje plnou polovinu uvedeného nárůstu zatížení ZZS, i kdyby se jinak nezměnilo vůbec nic.
• O 100 % (!!!) vzrostl počet zásahů u úrazových stavů u pacientů ve věkové skupině 0 až 3 roky (těch je ale minimum) a zejména opět ve skupině seniorů (65+) (7). Data vysvětlující tento nárůst nemáme k dispozici, ale lze předpokládat, že alespoň u seniorů je vzestup způsobený výrazným kvalitativním posunem v péči o pacienty po pádu (typicky zlomeniny krčku apod.) – zatímco dříve byli tito pacienti transportováni „převozovou“ službou, dnes zcela rutinně vyjíždí ZZS, schopná poskytnout kvalitní imobilizaci a analgezii. Vzestup počtu těchto pacientů vysvětluje další čtvrtinu onoho „dramatického“ desetiletého nárůst.

Z uvedeného vyplývá, že proti stavu před jedenácti lety zůstává přímo nevysvětlený nárůst o méně než 1 % ročně, a to v situaci, kdy, kromě výše uvedeného:

• došlo k drastickému omezení dostupnosti pohotovostní primární péče (díky masovému rušení lékařských pohotovostí a částečně i celých nemocnic);
• došlo k zavedení regulačního poplatku za využití LSPP;
• to vše přivýznamnému vzestupu očekávání veřejnosti ve smyslu dostupnosti kvalitní pohotovostní péče „kdykoliv a kdekoliv“, a to jak pod vlivem zvyšujícího se povědomí o reálných rizicích, tak pravděpodobně i pod s velkým vlivem (des)informační exploze sociálních sítí a dalších médií, jejichž běžnou „pracovní metodou“ je vyvolávání iracionálního strachu z mnoha běžných životních situací.

Naopak tvrzení, že významným faktorem v nárůstu počtu pacientů záchranné služby je její úmyslné zneužívání, nemá v uvedených datech žádnou oporu.

• Dále je třeba doplnit, že spolu se stoupajícím počtem pacientů se rozvíjí i systém a síť zdravotnické záchranné služby. Zatímco v roce 2008 (nejstarší data, která jsou v materiálu ÚZIS k dispozici) bylo v síti celkem 427 výjezdových skupin, v roce 2017 to bylo už 557 výjezdových skupin. S odhlédnutím od toho, že v těchto datech chybí jedno meziroční období (2007-2008), i tak stoupnul počet výjezdových skupin o 26 %. Je tedy možné konstatovat přinejmenším to, že se (z celostátního pohledu) nijak zásadně nerozevírají „nůžky“ mezi počtem dostupných prostředků a počtem ošetřených pacientů.

Bez zajímavosti není jistě ani fakt, že průměrný počet výjezdů jedné výjezdové skupiny RZP v ČR byl v roce 2018 necelé 3 výjezdy za dvanáctihodinovou směnu (9), tj. lze konzervativně odhadnout, že reálné vytížení systému jako celku se aktuálně pohybuje pod úrovní 1/3 možné maximální kapacity při obvyklé délce řešení jedné události v průměru 60-90 minut. Je ale nutné zdůraznit, že relativně nízké vytížení není nic špatného (je u služeb pohotovostního charakteru obvyklé, protože umožňuje pružně reagovat na náhlé výkyvy v zatížení), a také to, že v tomto ukazateli existují velké rozdíly mezi městskými a „venkovskými“ oblastmi, z nichž každá má svá specifika (ve městech jsou posádky podstatně vytíženější, ale výjezdy jsou celkově kratší a zálohování snazší, v méně osídlených oblastech je tomu naopak).

Jiná věc ovšem je, nakolik jsme schopni dané prostředky využívat efektivně a bezpečně, a to zejména při kumulaci více výzev. Nechtěným příkladem chybné praxe budiž kazuistika publikovaná v původním článku – autoři v ní poukazují na případ nedostatku zdrojů pro řešení závažné události s tím, že poslední dostupná sanitka právě zasahovala u „zbytečného výjezdu“. Vůbec se přitom nepozastavují nad rozhodnutím operátorů vyslat poslední dostupnou výjezdovou skupinu k události zjevně nízké priority, místo odložení řešení takové události do uvolnění kapacity systému či vyřešení situace alternativním způsobem (např. doporučením návštěvy specialisty).

Ani v mezinárodním srovnání se incidence zásahů ZZS v ČR nijak nevymyká situaci ve vyspělých zemích: v roce 2018 dosáhla cca 103 pacientů na 1.000 obyvatel (9), zatímco např. v Londýně to bylo za období 2017/2018 144 pacientů na 1.000 obyvatel a rok (10). Za pozornost stojí i to, že v posledním dostupném meziroční srovnání (data AZZS 20166/2018) dochází k mírnému poklesu počtu pacientů ošetřených ZZS v některých krajích (9).

Lze tedy uzavřít, že meziroční vzestup incidence ošetření pacientů záchrannou službou se dlouhodobě pohybuje v malých jednotkách procent ročně (nakolik je takový vzestup „enormní“, nechť si odpoví každý sám), tento vzestup je dobře objektivně vysvětlitelný a v dobré korelaci s ním je posilování kapacity záchranné služby.  Nemáme žádná data, která by svědčila pro hrozbu plošného zhoršování dostupnosti ZZS v ČR.

IV. Když není „kam s ním“

Zatímco kapacity záchranky trvale rostou a víceméně kopírují trend růstu počtu pacientů, u přijímajících nemocnic je tomu právě naopak. Přes vědomí blížící se „populační exploze“ seniorů byla v uplynulých dvou desetiletích dramaticky omezena lůžková kapacita oddělení interního charakteru a některé menší nemocnice byly rovnou uzavírány.

Situace na mnoha ze zbylých příjmových míst, hlavně ve velkých nemocnicích bez urgentních příjmů, je často katastrofální, počínaje zastaralými nevyhovujícími prostory, mnohdy i bez základního sociálního zázemí, přes nedostatek personálu všeho druhu až váznoucí předávání pacientů pro chybějící lůžka zejména interního charakteru. Nervozita a frustrace objektivně přetížených zdravotníků příjmových míst se pak logicky přenáší i na záchranáře – jsou to přece oni, kdo „přivážejí další práci“. V přímé úměře k tomu sílí i diskuze o přetěžování záchranky. Právě tady má podle mého názoru současná situace skutečné kořeny. Starý systém pohotovostních ambulancí se rozpadl a nový, založený na plošné dostupnosti urgentních příjmů a také na alternativních cestách poskytování této péče (viz dále), přes opakované volání odborné veřejnosti (11) dosud v drtivé většině míst nevzniknul.

V. Jak tedy pomoci primární akutní péči?

 1. Kultivovat prostředí zdravotnické záchranné služby:

• Oprostit se od emocí a naučit se pracovat s daty. Všechny záchranné služby (i nemocnice) dnes disponují obrovskými databázemi nejrůznějších údajů, nejsme ale schopni je zpracovat a analyzovat. Přijmout svět takový, jaký je.
• Stanovit klíčové parametry systému, analyzovat slabá místa, nastavit mechanizmy pro trvalé monitorování kapacity a bezpečnosti, včetně nastavení pravidel rutinní zpětné vazby od poskytovatelů lůžkové péče.
• Optimalizovat rozmístění dostupných zdrojů ZZS v čase i prostoru; do predikce potřeb akutní primární péče ve střednědobém horizontu je nutné zahrnout i další, nevyhnutelně nepříznivý populační vývoj (12).
• Na úrovni operačních středisek definovat odborně garantované systémy stratifikace tísňových výzev včetně definice odpovídající zdravotní péče; zásadně kultivovat postupy operačního řízení na základě pečlivé práce s prioritami a významně lepší počítačové podpory rozhodování včetně dostupnosti krátkodobé predikce zatížení systému;
• Na úrovni výjezdových skupin definovat odborně garantované algoritmypro rozhodnutí o odloženém transportu pacienta (zdravotní taxi, zdravotní dopravní služba atd…); případně pro ponechání pacienta na místě k řešení cestou primární péče.
• Optimalizovat systému úhrady poskytování přednemocniční péče ze zdravotního pojištění.

2. Vytvořit systémové alternativy akutní primární péče:

• Urychleně vybudovat síť urgentních příjmů nejméně na okresní úrovni (včetně zajištění dostatku parkovacích míst pro usnadnění vlastní dopravy) jako klíčového prvku zajištění plošné dostupnosti akutní primární péče (tady se snad konečně blýská na lepší časy (13));
• Zřídit kompetentní zdravotnická konzultační centra („lékař na telefonu/chatu“), ideálně s možností přístupu do zdravotnické dokumentace pacienta, zavést online pomůcky pro podporu správné autotriáže pacientů (14);
• Rozšířit systém o specifické služby pro situace, v nichž na jedné straně faktor rychlé dostupnosti nehraje klíčovou roli, ale na druhé straně vyžadují časově relativně náročný přístup k pacientovi, přičemž transport do nemocnice často není účelný – např. „akutní home care“, psychiatrické/psychologické/antikonfliktní výjezdové týmy, ale i službu „koroner“ apod.;
• Identifikovat problémové skupiny i jedince a vytvořit speciální terénní týmy pro cílenou zdravotně-sociální práci s nimi.

3. Trvale pozitivně osvětově působit jak na laickou, ale i odbornou veřejnost (ambulantní lékaře) s cílem eliminovat takové situace, jejichž nezávažnost by měli být schopni bezpečně rozpoznat.

 VI. Závěr

Nechtěl bych, aby celý článek vyzněl tak, že činnost ZZS by měla zahrnovat bezbřehé spektrum zdravotních a sociálních služeb (jistě neměla), případně že neexistují situace, které lze považovat za jasné zneužití záchranné služby (jistě existují). Je nepochybné, že se zatížení zdravotnické záchranné služby v uplynulých letech zvýšilo, v řadě případů z objektivních důvodů, ale z určité míry i kvůli nedostatkům systému zdravotnictví a také v kontextu celospolečenského klimatu.

Cílem tohoto článku bylo především upozornit na to, že ve veřejném prostoru aktuálně probíhá velmi razantní a emotivní diskuze o „zneužívání záchranky“, vyvolávající dojem, že záchranka je z důvodu přetížení „zbytečnostmi“ na pokraji zhroucení. Jako fakta přitom prezentované pouhé dojmy a odhady, z nichž přinejmenším některé jsou zcela zjevně chybné a jiné naopak velmi dobře a objektivně vysvětlitelné. Součástí této diskuze přitom vůbec není snaha o seriózní analýzu příčin a rozsahu tohoto jevu, ani nastavení jakýchkoliv záruk zachování bezpečnosti celého systému. Takový populistický, „alarmistický“ přístup může sice vyvolat pověstný „wow“ efekt, ale skutečné řešení nikdy nepřinese. Jakkoliv je mediální aktivita autorů původního příspěvku jistě motivována těmi nejlepšími úmysly, mohlo by se snadno stát, že právě ty budou nakonec pověstnou „dlažbou cesty do pekla“ – ať už prohlubováním frustrace záchranářů z nenaplněných (ale bohužel nereálných) očekávání, vytvářením atmosféry nihilizmu, vedoucí k odborným pochybením (viz kazuistika v závěru), a v neposlední řadě i hloubením zbytečných „příkopů“ mezi záchranáři a pacienty.

Ze světových zkušeností přitom víme, že daleko lépe fungují pozitivní řešení. Tím zásadním je dostatečná nabídka alternativních možností řešení méně závažných zdravotních problémů v systému, který bude akceptovaný zdravotníky a jasný a srozumitelný pro celou populaci potenciálních pacientů. Represe v případě zřejmých excesů je až na úplně posledním místě.

*****

Kazuistika: Policejní hlídka nalézá na lavičce v parku muže neurčitého věku a zanedbaného zevnějšku, který „vypadá divně a blábolí nesmysly, dech páchne po alkoholu“. Je přivolána ZZS, výjezdová skupina muže na lavičce zběžně vyšetří, zkouší ho „rozchodit“ a konstatuje, že muž je pouze opilý. Ponechává jej na místě. Zdravotnický záchranář po návratu na základnu navíc vyplňuje interní hlášení o mimořádné události – stížnost na operátorku a policii pro zneužití záchranné služby kvůli opilci. Po dvou hodinách tatáž policejní hlídka opět projíždí kolem lavičky, muž zde stále sedí ve stejné poloze. Nyní již nereaguje – opět volána záchranná služba, pacient je neschopný chůze, reaguje pouze na algický podnět, je transportován na urgentní příjem krajské nemocnice pro „těžká opilost“. Naměřená hladina alkoholu při přijetí na UP je 0.4 promile, je zjištěno krvácení do mozku, pacient týden po akutní operaci umírá. Z důvodu absence systémových mechanizmů zpětné vazby vychází událost najevo náhodně, jen díky výše uvedenému zápisu „mimořádné události“.

Poznámka: výše uvedená kazuistika je samozřejmě smyšlená. Jakákoliv podobnost se skutečnou událostí je tudíž čistě náhodná.

Dr. Ondřej Franěk

Zdroje

1. Knor J., Suchý J. Jak zabránit zneužívání zdravotnické záchranné služby? Online na serveru cz
2. Franěk O. Osm důvodů, proč platba za záchranku ničemu nepomůže a mnohému uškodí. Online na cz
3. Červený R. Aktuální situace v LSPP. Online na serveru cz
4. Franěk O. Senioři a záchranná služba – dojmy vs. data. Online na serveru cz
5. SUMMK ČLS JEP: Doporučení postup pro poskytování informací v případě méně závažných zdravotních potíží. Online na serveru cz
6. Breeman W. et al. Safety of on-scene medical care by EMS nurses in non-transported patients: a prospective, observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018; 26: 79.
7. ÚZIS ČR: Stručný přehled činnosti oboru zdravotnická záchranná služba (ZZS) za období 2007–2017. NZIS REPORT č. K/16 (08/2018). Ke stažení na serveru cz
8. ČSÚ: Vybrané demografické údaje ČR. Online na serveru cz
9. Franěk O. Jeden pacient za pět, ale i za deset tisíc. Online na serveru cz
10. London ambulance service annual report 2017 / 2018. Online na serveru nhs.uk
11. Memorandum o spolupráci na změně organizace primární zdravotní péče ČR. Online na webu cz
12. ČSÚ: Populační prognóza ČR do roku 2050. Online na serveru cz
13. Franěk O. Akutní primární péče – na obzoru svítá? Online na cz
14. Rozcestník pro pacienty Choose Well – online na org.uk