V situaci neustávajících problémů s výpadky léků přichází zodpovědné instituce na evropské i národní úrovni s nejrůznějšími aktivitami a „nápady“. Pomiňme v tuto chvíli iniciativy na úrovni EU, která zatím k problému (ne)dostupnosti léků přistupuje svým obvyklým regulatorně-byrokratickým způsobem. Ten se zatím zcela míjí s jádrem problému, které leží v přesunu výroby léčivých látek (API) do zemí třetího světa. O tom, že by bylo žádoucí vrátit jejich výrobu zpět do Evropy, se pouze hovoří. Je asi zbytečné dodávat, že to byli právě regulátoři, kteří dlouhodobým ekonomicko-ekologickým tlakem vytlačili výrobu API z Evropy. V podstatě zde sklízíme plody deindustrializace Evropy, protože málo platné, výroba API probíhá v chemičkách a chemický průmysl má v Evropě nálepku novodobého pekla.

U nás doma jsou výpadky dodávek léků každodenní realitou. K problémům s výrobou se přidává efekt dlouholetého tlaku na co nejnižší cenu léků, i když oficiální instituce tuto příčinu výpadků popírají. Je ale naprosto logické, že v situaci převisu poptávky nad výrobou výrobci léků prioritně dodají své přípravky do zemí s vyšší cenovou hladinou (i když výrobci toto oficiálně popírají). Tuto příčinu potvrzuje i praktická zkušenost každého farmaceuta, který někdy řešil výpadek dodávek cestou mimořádného dovozu. Za svou mnohaletou praxi jsem se nikdy nesetkal s tím, že by takto mimořádně dovezené léky měly nižší cenu, než jaká je oficiálně stanovená v ČR. Stejně to dopadlo i při mimořádných dovozech antibiotik schvalovaných vládou, i ceny těchto přípravků jsou v násobcích „našich“ cen. Jako malá, „low-costová“ země budeme i do budoucna na chvostu zájmu výrobců, a je tedy legitimní uvažovat o změně stanovení maximálních cen a úhrad léků, minimálně změnou referenčního koše zemí, z nichž se cena a úhrada léků u nás odvozuje.

Oficiální orgány v současné situaci navrhují změny v lékové legislativě, cílící zejména na logistický systém. Veřejně se diskutuje zejména nově navržená povinnost držitelů registrace zajistit 1-2měsíční zásobu přípravků, ale pro řešení výpadků jsou navrženy i nové povinnosti pro distributory a lékárny. Povinná minimální zásoba léků se držitelům registrace logicky nelíbí, ale v řadě států Evropy jde o dlouho zavedenou věc.  Zajímavé bude, jak bude ošetřena povinnost distributorů dodávat léčiva do každé lékárny, která je potřebuje, protože smutnou realitou naší země je vertikální vlastnické propojení distributorů a lékárenských řetězců, kdy distributor preferuje v dodávkách nedostatkových léků „své“ lékárny. Takto dopadly i první dodávky vládou schválených antibiotik, kdy se tyto zoufale očekávané přípravky do mnoha lékáren, včetně nemocničních, prostě nedostaly. Vertikální propojení distributor – lékárna je v řadě civilizovaných zemí Evropy prostě zakázáno, ale u nás to zcela nepochopitelně až dosud nikomu ze zodpovědných orgánů nevadí.

Jako poslední v plejádě návrhů se objevila myšlenka na readjustaci – přebalování léků v lékárnách z originálních registrovaných balení do individuálních balení pro pacienty. Tato činnost je běžná zejména v anglosaských zemích, u nás a v dalších státech Evropy ji v současnosti legislativa umožňuje pouze v případě výdeje léků pro hospitalizované pacienty. Aby byla tato činnost smysluplná, musela by být provázána s dalšími změnami. V první řadě je třeba zdůraznit, že uváděné úspory nákladů spojené s touto činností mohou být zcela iluzorní. I když náš stát je nechvalně známý tím, že za řadu činností farmaceutům neplatí buď vůbec, nebo zcela nedostatečně, je asi logické očekávat, že přebalování nebudou dělat zadarmo, stejně tak není zadarmo ani technika (počítačky tablet) a obaly. Výrobci by pro přebalování museli registrovat velká, klinická balení (v USA např. balení po 1000 tabletách i větší). Lékaři by museli přejít na generickou preskripci, protože je naprosto nereálné, aby farmaceuti přebalovali např. 10 různých perindoprilů a pro každý z nich měli k dispozici klinické 1000tabletové balení, to by v české realitě neustálých změn cen a úhrad znamenalo pro lékárny opravdového skladového Černého Petra, jelikož přecenění – snížení ceny jim nikdo nevykompenzuje. Jako argument pro přebalování také zaznělo, že by došlo ke snížení množství nespotřebovaných léčiv, která jako odpad vrací pacienti do lékáren. Je ale skutečně rostoucí množství nespotřebovaných léků způsobeno pouze preskripcí příliš velkých balení a nedostupností balení malých? Pokud by tomu tak bylo, navrhuji se inspirovat spíše v Německu (stejně jako v mnoha dalších lékárenských záležitostech). V Německu je uzákoněno, že výrobci léků musí své přípravky pro ambulantní pacienty vyrábět ve třech různě velkých baleních, označených jako N1, N2 a N3, kdy balení N1 je pro akutní terapii nebo pro úpravu terapie po dobu 10 dní, balení N2 je pro dobu léčby 30 dní a balení N3 je pro dobu léčby 100 dní. Pro každou účinnou látku jsou počty jednotek (tablet, kapslí, apod.) pro jednotlivá N-balení individuálně odborně stanoveny. Lékař je pak povinen předepsat přípravek s uvedením příslušné velikosti balení.

Má dlouholetá praxe farmaceuta ovšem vidí hlavní příčinu nespotřebovaných balení někde zcela jinde. Je to nikým neřešený problém nízké adherence pacientů k chronické léčbě. Absurdně levné léky, kdy denní léčba léky prokazatelně snižujícími mortalitu, jako jsou např. beta-blokátory, stojí zdravotní pojišťovny i méně než jednu korunu (!) problém nízké adherence pouze zdánlivě odsouvají do pozadí. Každý farmaceut se někdy setkal se situacemi, kdy pacienti vrací do lékáren např. po zemřelém příbuzném celé balíky nespotřebovaných léků a spiklenecky Vám sděluje, že dědeček (babička, apod.) si pro léky do lékárny zodpovědně chodil, aby se „pan doktor nezlobil“, ale už je neužíval, protože…

Nízká adherence k chronické léčbě je závažný problém, který není tak vidět jako výpadky léků, ale ve svých důsledcích je podle mého názoru podstatně závažnější. Snižuje efektivitu podávané léčby a zhoršuje zdravotní stav velkých skupin chronických pacientů, jako jsou např. diabetici a hypertonici, s nutností dále eskalovat jejich farmakoterapii. Kvalifikovaní farmaceuti v lékárnách jsou odborníky první linie, kteří by mohli s problémem nízké adherence mnoho udělat, pokud jim náš zdravotní systém dá do rukou potřebné nástroje (ne, nejsou to počítačky tablet) a za jejich práci jim rozumně zaplatí, jelikož benefit z této činnosti násobně přesáhne výdaje. Opět nemusíme vymýšlet kolo, stačí se inspirovat v řadě vyspělých států, kde tuto činnost farmaceuti již provádějí. Pacienti sdílí neskutečné množství absurdních informací a konspiračních teorií o svých lécích a pro zlepšení adherence je musíme dostat na „svou stranu“. To nevyřeší žádná umělá inteligence ani software, zlepšit situaci může pouze trpělivá, přímá, opakovaná intervence odborníků, mezi nimiž farmaceuti bezpochyby zaujímají významné místo.

PharmDr. Kamil Hrubý, Ph.D.

(zvýraznění části textu provedla redakce ZD)